Kirurgisk lavage vs Serial Needle Aspiration for infiserte ledd

Hovedmålene og begrunnelsen for denne studien:

For å avgjøre om artrotomi med irrigasjon og debridement eller gjentatt arthrocentese gir en klar fordel fremfor den andre for behandling av septisk artritt hos voksne.

Bakgrunn:

Septisk artritt er en infeksjon med påfølgende betennelse i et leddrom av ulike mikroorganismer. Vanligvis er det bakteriell opprinnelse og resulterer av hematologisk såing eller direkte invasjon av et leddrom. Denne invasjonen initierer en kaskade av betennelse og forårsaker irreversibel skade på et leddhule. Pasienter har vanligvis ødem, erytem, ​​betydelig reduksjon i bevegelsesområde og manglende evne til å bruke leddet. Det er fortsatt et betydelig medisinsk problem som står for 0,2-0,7% av sykehusinnleggelsene i USA med en dødelighet som varierer fra 2-14%.

Når bakterier kommer inn i et leddrom, produserer de en purulent væske som induserer en akutt inflammatorisk respons. Kroppens inflammatoriske celler, selv om de hjelper til med å utrydde bakteriene, produserer enzymer som også skader ekstracellulær bruskmatrise, synovium og tilstøtende bein i løpet av relativt kort tid.1,2 Fordi voksen brusk har dårlige regenerative evner, fører denne prosessen til irreversibel skade og kronisk ledddysfunksjon.4 Studier har funnet at tegn på tidlig leddskade kan bli funnet innen timer etter leddinfeksjon.1, 5 Dette gjelder selv om antibiotikabehandling startes innen 24 timer etter infeksjon. Dessuten har forsinkelser i oppstart av behandling gjentatte ganger funnet å være en viktig faktor for dårlig resultat.6 Det er derfor godt akseptert at tidlig drenering av purulent materiale i tillegg til antibiotika er avgjørende for å forhindre uopprettelig leddskade.4 Imidlertid er den beste metoden for å gjøre det ennå ikke bestemt.

Foreløpig har studier ennå ikke klart gitt en ideell metode for ledelse. Selv om dyremodeller ser ut til å støtte tidlig kirurgisk intervensjon, viser retrospektive studier på mennesker at artrocentese kan gi bedre resultater, men med økt risiko for dødelighet.4,7,10 Tilhengere av kirurgi mener at riktig visualisering, debridering og skylling bare kan utføres gjennom kirurgi og dermed beskytte leddbrusken mot rask ødeleggelse.8-10,12,13 Mens tilhengere av medisinsk behandling hevder at nålespirasjonen er rask, mindre invasiv og kan utføres flere ganger for å forhindre akkumulering av puss og følge effektiviteten av antibiotikabehandling.7,11

Studiedesign: Randomisert prospektiv studie.

Utvalg av pasienter: Vi vil velge 200 pasienter innlagt på Grady for septisk artritt i ankel, kne, hofte, håndledd, albue eller skulder.

Inklusjonskriterier:

• Pasienter med akutt debut av symptomer av mindre enn eller lik to ukers varighet.
• Pasienter med infeksjon i bare følgende ledd: ankel, kne, hofte, håndledd, albue eller skulder
• Pasienter med påvist bakteriell infeksjon ved positiv gram-farging eller kultur av leddvæske og med antall hvite blodlegemer i leddflom forenlig med infeksjon (75 000 - 150 000 celler/mm3.)
• Tilfeller med negative synovialvæskekulturer hvis positive blodkulturer er tilstede og assosiert med typiske inflammatoriske leddvæskeforandringer uten andre identifiserbare infeksjonskilder og hvis antibiotikabehandling var igangsatt tidligere for å forklare negative synovialvæskekulturer.
• Monoartikulær leddgikt

Eksklusjonskriterier

• Gonokokinfeksjoner
• Infiserte leddproteser
• Tilstøtende osteomyelitt før leddinfeksjon
• Septisk artritt som oppstår som en tilfeldig hendelse sent i løpet av ellers dødelig sykdom
• Pasienter som er 17 år eller yngre.
• Polyartikulær artritt.

Metoder:

Definitiv diagnose for septisk artritt vil bli stilt etter analyse av leddvæsken for en positiv gramfarging/kultur og antall hvite blodlegemer (WBC) i samsvar med infeksjon (75 000-150 000 celler/mm3) som diskutert ovenfor. Vanlige filmer av det involverte leddet vil bli anskaffet for å evaluere for bløtvevsødem, osteomyelitt, samt for å utelukke annen patologisk involvering. Pasientenes blodprøve vil også bli evaluert for sentral blodtelling (CBC), erytrocyttsedimentasjonshastighet (ESR), C-reaktivt protein (CRP) og kulturer.

Etter at pasientene er innlagt for behandling av det infiserte leddet, vil de bli bedt om å delta i studien. Studiens art vil bli forklart av et medlem av ortopedisk avdeling, og signert samtykke vil bli innhentet før inkludering i studien.

Metode for randomisering:

Det vil være to forseglede konvolutter som ikke kan skilles fra hverandre i begynnelsen av studien for hver pasient som er registrert. Inne i en konvolutt vil det være et stykke papir med gruppe I skrevet på. Inne i den andre konvolutten vil det være et stykke papir med gruppe II skrevet på. Pasienter vil bli tilfeldig plassert i enten gruppe I som får artrotomi med irrigasjon og debridering eller gruppe II som gjennomgår gjentatt arthrocentese basert på hvilken konvolutt som er valgt.

Behandlingsmetode for gruppe I:

Pasienter som gjennomgår kirurgisk behandling vil gjennomgå operasjon de første 72 timene. Under prosedyren vil det være direkte visualisering av leddhulen, grundig debridering av eventuelle adhesjoner eller nekrotisk vev, og irrigasjonsdrenering med saltvannsløsning for å eliminere så mye rusk som mulig. Synovektomi vil ikke bli utført. Midlertidige dreneringskatetre vil deretter bli satt inn i leddet i 48 timer.

Behandlingsmetode for gruppe II:

Den andre gruppen vil gjennomgå daglig artrocentese ved sengekanten. Det involverte leddet vil bli klargjort og drapert på en steril måte før hver aspirasjon. Så mye infisert leddvæske fjernes som mulig. Hver aspirert væske vil bli evaluert for brutto utseende, celletall, gramfarging og kultur, glukosekonsentrasjon og krystallanalyse. Artrocentese vil bli utført daglig inntil effusjonen forsvinner eller til aspiratet ikke lenger gir et purulent ekssudat.

Etterbehandlingsmetode:

Passende antibiotika vil bli gitt til begge grupper intravenøst ​​og deretter endret til orale piller ved utskrivning i en total kur på 14 dager etter irrigasjon og debridement eller endelig artrocentese. Også fysioterapi og smertestillende medisiner vil bli gitt til alle pasienter. Det berørte leddet vil i utgangspunktet være immobilisert i en funksjonsposisjon. Når infeksjonen er under kontroll, vil bevegelsesområdet startes sakte, men bevisst.

Laboratoriefunn:

Pasientenes blodprøve vil også bli evaluert og fulgt for sentral blodtelling (CBC), erytrocyttsedimentasjonsrate (ESR) og c-reaktivt protein (CRP) én gang daglig under sykehusopphold og én gang ved hver oppfølgingstime.

Metode for oppfølging:

Pasientene vil bli fulgt opp 2 uker, 2 måneder og 6 måneder etter utskrivning. Ved hver oppfølgingstime vil pasientene bli evaluert for symptomatisk bedring samt undersøkt for gjenværende ødem, bevegelsesutslag, tilbakefall av infeksjon, radiologiske forandringer og erytem.

Eksempelstørrelsesberegning:

En prøvestørrelse på 100 pasienter per gruppe oppnår 94 % statistisk kraft til å oppdage en forskjell på 20 % mellom nullhypotesen om at 90 % i både operasjons- og aspirasjonsgruppen vil fjerne infeksjon innen 2 måneder og den alternative hypotesen om at andelen i aspirasjonen. gruppe at klar infeksjon er 70 % ved bruk av en tosidig Z-test med kontinuitetskorreksjon og upoolet varians (signifikansnivå på 0,05). Alle effektberegninger ble utført med PASS 2005 programvare. Denne beregningen ble utført av Kirk Easley, Senior Associate ved Biostatistics Department, Rollins School of Public Health.

Utfallsmål:

Resultatet vil bli delt inn i fire grupper:

Bra: hvis pasienten ble helt frisk uten noen reduksjon i bevegelsesområdet og bare opplevde minimal gjenværende smerte.

Grei: hvis det er reduksjon i ROM opp til 10 %, moderat smerte, tegn på tilbakefall Dårlig: hvis det er mer enn 10 % reduksjon i ROM, >10 grader av fleksjonsdeformitet, ankylose, osteomyelitt, vedvarende effusjon og/eller alvorlig eller invalidiserende smerte.

Død: Pasienter som døde av en eller annen grunn i løpet av leddinfeksjonen

Sluttpunkter for denne studien vil være fravær av infeksjon eller behovet for å ha en ekstra prosedyre for infeksjonskontroll (dvs. sekundær kirurgisk skylling).

Kort Form-36 (SF-36), Musculoskeletal Functional Assessment (MFA) og Western Ontario og McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) spørreskjemaer vil også bli brukt for å vurdere utfallet ved hver oppfølgingsavtale. Dataene vil bli samlet inn i et Excel-regneark og analysert for å finne ut at ett behandlingsalternativ forbedrer resultatet betydelig i forhold til det andre. Statistisk analyse vil bli oppnådd ved å bruke Fishers eksakte test. En P-verdi

Referanser:

1. Pioro M, Mandell B. Septisk leddgikt. Rheum Dis Clin North Am. 1997; 23:239-257.
2. Donatto K. Ortopedisk behandling av pyogen artritt. Comp Ther. 1999;25:411-417.
3. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al. Kliniske trekk og utfall av septisk artritt i et enkelt helsedistrikt i Storbritannia 1982-1991. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 214-219.
4. Manadan A, Block J. Daglig nålespirasjon versus kirurgisk lavage for behandling av bakteriell septisk artritt hos voksne. American Journal of Therapeutics 2004. 11, 412-415.
5. Smith LR, Merchant TC, Schurman DL: In vitro brusknedbrytning av E. coli og S. aureus. Arthritis Rheum 25:441, 1992
6. Smith JW: Infeksiøs leddgikt. Infect Dis Clin North Am 4:523, 1990.
7. Broy SB, Stulberg SD, Schmid F. Rollen til artroskopi i diagnostisering og behandling av septisk ledd. Clin Rheum Dis. 1986;12:489-500.
8. Smith RL, Schurman DJ. Sammenligning av bruskødeleggelse mellom infeksiøs og adjuvant leddgikt. J Orthop Res. 1983; 1:136-143.
9. Daniel D, Akeson W, Amiel D, et al. Utskylling av septiske ledd hos kaniner: effekter av kondrolyse. J Bone Joint Surg. 1976; 58: 393-395.
10. Goldstein W, Gleason T, Barmada R. En sammenligning mellom artrotomi og irrigasjon og flere ambisjoner i behandlingen av pyogen artritt: en histologisk studie i en kaninmodell. Ortopedi. 1983;6:1309-1314.
11. Goldenberg D, Brandt K, Cohen A, et al. Behandling av septisk artritt: sammenligning av nålespirasjon og kirurgi som innledende moduser for ledddrenering. Leddgikt Reum. 1975; 18:83-90.
12. Parisen J, Shaffer B. Artroskopisk behandling av pyartrose. Clin Orthop. 1992;275:243-247.
13. Bynum DR, Nunley JA, Goldner JL, et al. Pyogen artritt: vekt på behovet for kirurgisk drenering av det infiserte leddet. South Med J. 1982;75:1232.