Chirurgická laváž vs aspirace sériovou jehlou u infikovaných kloubů

Hlavní cíle a zdůvodnění této studie:

Zjistit, zda artrotomie s irigací a debridementem nebo opakovaná artrocentéza poskytuje jasný přínos oproti ostatním pro léčbu septické artritidy u dospělých.

Pozadí:

Septická artritida je infekce s následným zánětem kloubní štěrbiny různými mikroorganismy. Typicky je bakteriálního původu a vzniká hematologickým výsevem nebo přímou invazí do kloubního prostoru. Tato invaze spouští kaskádu zánětu a způsobuje nevratné poškození kloubní dutiny. Pacienti se typicky projevují edémem, erytémem, podstatným snížením rozsahu pohybu a neschopností používat kloub. Zůstává významným lékařským problémem, který představuje 0,2–0,7 % hospitalizací ve Spojených státech s úmrtností v rozmezí 2–14 %.

Jakmile bakterie vstoupí do kloubního prostoru, produkuje hnisavou tekutinu, která vyvolává akutní zánětlivou reakci. Zánětlivé buňky těla, i když napomáhají eradikaci bakterií, produkují enzymy, které také poškozují extracelulární matrix chrupavky, synovii a přilehlé kosti v relativně krátkém časovém období.1,2 Vzhledem k tomu, že dospělá chrupavka má špatné regenerační schopnosti, vede tento proces k nevratnému poškození a chronické kloubní dysfunkci.4 Studie zjistily, že známky časného poškození kloubů lze nalézt během několika hodin po infekci kloubu.1, 5 To platí, i když je antibiotická terapie zahájena do 24 hodin po infekci. Rovněž se opakovaně ukázalo, že hlavním určujícím faktorem špatného výsledku je oddálení zahájení léčby.6 Je tedy všeobecně známo, že včasná drenáž hnisavého materiálu kromě antibiotik je nezbytná pro prevenci nenapravitelného poškození kloubů.4 Nejlepší způsob, jak toho dosáhnout, však dosud nebyl stanoven.

V současné době studie dosud jednoznačně neposkytly ideální metodu řízení. Ačkoli se zdá, že zvířecí modely podporují časnou chirurgickou intervenci, retrospektivní studie u lidí odhalují, že artrocentéza může poskytnout lepší výsledky, ale se zvýšeným rizikem úmrtnosti.4,7,10 Zastánci chirurgického zákroku věří, že správnou vizualizaci, debridement a laváž lze provést pouze chirurgickým zákrokem, a tím ochránit kloubní chrupavku před rychlou destrukcí.8-10,12,13 Zatímco zastánci lékařské péče tvrdí, že aspirace jehlou je rychlá, méně invazivní a může být prováděna několikrát, aby se zabránilo hromadění hnisu a sledovala účinnost antibiotické léčby.7,11

Design studie: Randomizovaná prospektivní studie.

Výběr pacientů: Vybereme 200 pacientů přijatých do Grady pro septickou artritidu kotníku, kolena, kyčle, zápěstí, lokte nebo ramene.

Kritéria pro zařazení:

• Pacienti s akutním nástupem symptomů kratším nebo rovným dvěma týdnům.
• Pacienti s infekcí pouze následujících kloubů: kotník, koleno, kyčle, zápěstí, loket nebo rameno
• Pacienti s prokázanou bakteriální infekcí pozitivním gramovým barvením nebo kultivací synoviální tekutiny a s počtem bílých krvinek v synoviální záplavě odpovídající infekci (75 000 - 150 000 buněk/mm3.)
• Případy s negativními kulturami synoviální tekutiny, pokud jsou přítomny pozitivní hemokultury a jsou spojeny s typickými zánětlivými změnami synoviální tekutiny bez jiných identifikovatelných zdrojů infekce a pokud byla dříve zahájena antibiotická terapie k vysvětlení negativních kultur synoviální tekutiny.
• Monoartikulární artritida

Kritéria vyloučení

• Gonokokové infekce
• Infikované protetické klouby
• Sousední osteomyelitida předcházející infekci kloubu
• Septická artritida vyskytující se jako náhodná událost pozdě v průběhu jinak smrtelného onemocnění
• Pacienti do 17 let.
• Polyartikulární artritida.

Metody:

Definitivní diagnóza septické artritidy bude provedena po analýze kloubní tekutiny na pozitivní gram skvrnu/kultivaci a počet bílých krvinek (WBC) odpovídající infekci (75 000-150 000 buněk/mm3), jak je uvedeno výše. Pro vyhodnocení edému měkkých tkání, osteomyelitidy a také k vyloučení jiného patologického postižení budou získány prosté filmy postiženého kloubu. Vzorek krve pacientů bude také hodnocen na centrální krevní obraz (CBC), rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivní protein (CRP) a kultury.

Poté, co jsou pacienti přijati k léčbě infikovaného kloubu, budou požádáni o účast ve studii. Povahu studie vysvětlí člen ortopedického oddělení a před zařazením do studie bude získán podepsaný souhlas.

Metoda randomizace:

Pro každého zařazeného pacienta budou na začátku studie vytvořeny dvě nerozeznatelné zapečetěné obálky. Uvnitř jedné obálky bude kus papíru, na kterém bude napsáno Skupina I. Uvnitř druhé obálky bude kus papíru s nápisem Skupina II. Pacienti budou náhodně zařazeni buď do skupiny I, která obdrží artrotomii s výplachem a debridementem, nebo do skupiny II podstupující opakovanou artrocentézu na základě zvolené obálky.

Metoda léčby pro skupinu I:

Pacienti podstupující chirurgickou léčbu podstoupí operaci během prvních 72 hodin. Během procedury bude přímá vizualizace kloubní dutiny, důkladné debridement všech srůstů nebo nekrotické tkáně a irigace-drenáž fyziologickým roztokem, aby se odstranilo co nejvíce zbytků. Synovektomie nebude provedena. Poté budou do kloubu na 48 hodin zavedeny dočasné drenážní katétry.

Metoda léčby pro skupinu II:

Druhá skupina bude denně podstupovat artrocentézu u lůžka. Před každou aspirací bude postižený kloub sterilním způsobem připraven a zakryt. Bude odstraněno co nejvíce infikované kloubní tekutiny. Každá nasátá tekutina bude hodnocena z hlediska celkového vzhledu, počtu buněk, gramového barviva a kultury, koncentrace glukózy a krystalové analýzy. Artrocentéza bude prováděna denně, dokud výpotek neustoupí nebo dokud aspirát nevytváří hnisavý exsudát.

Metoda po ošetření:

Oběma skupinám budou podávána vhodná antibiotika intravenózně a poté se po propuštění změní na perorální pilulky na celkovou dobu 14 dnů po výplachu a debridementu nebo konečné artrocentéze. Všem pacientům bude poskytnuta také fyzikální terapie a léky proti bolesti. Postižený kloub bude zpočátku imobilizován ve funkční poloze. Jakmile je infekce pod kontrolou, rozsah pohybu bude zahájen pomalu, ale záměrně.

Laboratorní nálezy:

Vzorek krve pacientů bude také hodnocen a sledován na centrální krevní obraz (CBC), rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a c-reaktivní protein (CRP) jednou denně během pobytu v nemocnici a jednou při každé kontrole.

Způsob sledování:

Pacienti budou sledováni 2 týdny, 2 měsíce a 6 měsíců po propuštění. Při každé kontrolní schůzce budou pacienti vyšetřeni na zlepšení symptomů a také na reziduální edém, rozsah pohybu, recidivu infekce, radiologické změny a erytém.

Vzorový výpočet velikosti:

Vzorek o velikosti 100 pacientů na skupinu dosahuje 94% statistické schopnosti detekovat 20% rozdíl mezi nulovou hypotézou, že 90 % pacientů v chirurgické i aspirační skupině odstraní infekci do 2 měsíců, a alternativní hypotézou, že podíl v aspiraci skupina, která vyjasnila infekci, je 70 % pomocí oboustranného Z testu s korekcí kontinuity a nesdruženým rozptylem (hladina významnosti 0,05). Všechny výpočty výkonu byly provedeny pomocí softwaru PASS 2005. Tento výpočet provedl Kirk Easley, Senior Associate na Biostatistics Department, Rollins School of Public Health.

Měření výsledku:

Výsledek bude rozdělen do čtyř skupin:

Dobré: pokud se pacient zcela zotavil bez jakéhokoli snížení rozsahu pohybu a pociťoval pouze minimální zbytkovou bolest.

Slušný: pokud je pokles ROM až o 10 %, střední bolest, známky recidivy Špatný: pokud je pokles ROM větší než 10 %, deformace ve flexi > 10 stupňů, ankylóza, osteomyelitida, přetrvávající výpotek a/nebo těžká nebo znemožnění bolesti.

Smrt: Pacienti, kteří zemřeli z jakéhokoli důvodu v průběhu infekce kloubu

Konečnými body pro tuto studii by byla nepřítomnost infekce nebo potřeba mít další postup pro kontrolu infekce (tj. sekundární chirurgická laváž).

K posouzení výsledků při každé následné schůzce budou také použity dotazníky Short Form-36 (SF-36), Musculoskeletal Functional Assessment (MFA) a Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC). Data budou shromážděna do tabulky Excel a analyzována, aby se určilo, že jedna z možností léčby výrazně zlepšuje výsledek oproti druhé. Statistické analýzy bude dosaženo pomocí Fisherova exaktního testu. Hodnota P

Reference:

1. Pioro M, Mandell B. Septická artritida. Rheum Dis Clin North Am. 1997; 23:239-257.
2. Donatto K. Ortopedická léčba pyogenní artritidy. Comp Ther. 1999;25:411-417.
3. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, a kol. Klinické rysy a výsledky septické artritidy v jediném zdravotnickém obvodu Spojeného království v letech 1982-1991. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 214-219.
4. Manadan A, Block J. Denní jehlová aspirace versus chirurgická laváž pro léčbu bakteriální septické artritidy u dospělých. American Journal of Therapeutics 2004. 11, 412-415.
5. Smith LR, Merchant TC, Schurman DL: In vitro degradace chrupavky E. coli a S. aureus. Arthritis Rheum 25:441, 1992
6. Smith JW: Infekční artritida. Infect Dis Clin North Am 4:523, 1990.
7. Broy SB, Stulberg SD, Schmid F. Role artroskopie v diagnostice a léčbě septického kloubu. Clin Rheum Dis. 1986;12:489-500.
8. Smith RL, Schurman DJ. Srovnání destrukce chrupavky mezi infekční a adjuvantní artritidou. J Orthop Res. 1983; 1:136-143.
9. Daniel D, Akeson W, Amiel D, a kol. Výplach septických kloubů u králíků: účinky chondrolýzy. J Operace kostního kloubu. 1976; 58: 393-395.
10. Goldstein W, Gleason T, Barmada R. Srovnání mezi artrotomií a irigací a vícenásobnými aspiracemi při léčbě pyogenní artritidy: histologická studie na králičím modelu. Ortopedie. 1983;6:1309-1314.
11. Goldenberg D, Brandt K, Cohen A, a kol. Léčba septické artritidy: srovnání aspirace jehlou a chirurgie jako počátečních způsobů kloubní drenáže. Arthritis Rheum. 1975; 18:83-90.
12. Parisen J, Shaffer B. Artroskopická léčba pyartrózy. Clin Orthop. 1992;275:243-247.
13. Bynum DR, Nunley JA, Goldner JL a kol. Pyogenní artritida: důraz na nutnost chirurgické drenáže infikovaného kloubu. South Med J. 1982;75:1232.