Хирургический лаваж против серийной аспирации иглы для инфицированных суставов

Основные цели и обоснование данного исследования:

Определить, дает ли артротомия с ирригацией и хирургической обработкой или повторный артроцентез явное преимущество перед другими методами лечения септического артрита у взрослых.

Задний план:

Септический артрит представляет собой инфекцию с последующим воспалением суставной щели различными микроорганизмами. Обычно он имеет бактериальное происхождение и возникает в результате гематологического посева или прямого проникновения в суставную щель. Эта инвазия запускает каскад воспаления и вызывает необратимое повреждение полости сустава. У пациентов обычно отмечаются отек, эритема, значительное снижение диапазона движений и невозможность использовать сустав. Это остается серьезной медицинской проблемой, на которую приходится 0,2–0,7% госпитализаций в Соединенных Штатах, а уровень смертности колеблется от 2–14%.

Как только бактерии попадают в суставную щель, они выделяют гнойную жидкость, которая вызывает острую воспалительную реакцию. Воспалительные клетки организма, хотя и помогают в уничтожении бактерий, производят ферменты, которые также повреждают внеклеточный хрящевой матрикс, синовиальную оболочку и соседние кости за относительно короткий период времени.1,2 Поскольку у взрослого хряща плохие регенеративные способности, этот процесс приводит к необратимому повреждению и хронической дисфункции суставов. Исследования показали, что признаки раннего повреждения суставов можно обнаружить в течение нескольких часов после инфекции суставов. 5 Это верно, даже если антибактериальная терапия начата в течение 24 часов после заражения. Кроме того, задержка в начале лечения неоднократно оказывалась основным фактором, определяющим неблагоприятный исход.6 Таким образом, общепризнано, что раннее дренирование гнойного материала в дополнение к антибиотикам необходимо для предотвращения непоправимого повреждения суставов. Однако лучший метод для этого еще не определен.

В настоящее время исследования еще должны четко предоставить идеальный метод управления. Хотя модели на животных, по-видимому, поддерживают раннее хирургическое вмешательство, ретроспективные исследования на людях показывают, что артроцентез может обеспечить лучшие результаты, но с повышенным риском смертности.4,7,10 Сторонники хирургии считают, что правильная визуализация, санация и лаваж могут быть проведены только хирургическим путем, что защитит суставной хрящ от быстрого разрушения.8-10,12,13 В то время как сторонники медикаментозного лечения утверждают, что аспирация иглой является быстрой, менее инвазивной и может проводиться несколько раз, чтобы предотвратить накопление гноя и следить за эффективностью лечения антибиотиками.7,11

Дизайн исследования: рандомизированное проспективное исследование.

Отбор пациентов: мы выберем 200 пациентов, госпитализированных в Grady с септическим артритом лодыжки, колена, бедра, запястья, локтя или плеча.

Критерии включения:

• Пациенты с острым началом симптомов длительностью менее или равной двум неделям.
• Пациенты с инфекцией только следующих суставов: голеностопного, коленного, тазобедренного, лучезапястного, локтевого или плечевого.
• Пациенты с доказанной бактериальной инфекцией, подтвержденной положительным окрашиванием по Граму или посевом синовиальной жидкости, и количеством лейкоцитов в синовиальной жидкости, указывающим на инфекцию (75 000–150 000 клеток/мм3).
• Случаи с отрицательными культурами синовиальной жидкости, если положительные культуры крови присутствуют и связаны с типичными воспалительными изменениями синовиальной жидкости без других идентифицируемых источников инфекции, и если антибиотикотерапия была начата ранее для объяснения отрицательных культур синовиальной жидкости.
• Моноартикулярный артрит

Критерий исключения

• Гонококковые инфекции
• Инфицированные протезы суставов
• Соседний остеомиелит, предшествующий инфекции суставов
• Септический артрит, возникающий как случайное событие на поздних стадиях течения смертельного заболевания.
• Пациенты в возрасте 17 лет и младше.
• Полиартикулярный артрит.

Методы:

Окончательный диагноз септического артрита будет поставлен после анализа суставной жидкости на предмет положительного окрашивания по Граму/культуры и количества лейкоцитов (лейкоцитов), соответствующих инфекции (75 000–150 000 клеток/мм3), как обсуждалось выше. Простые снимки пораженного сустава будут получены для оценки отека мягких тканей, остеомиелита, а также для исключения других патологических поражений. Образец крови пациентов также будет оцениваться по центральному анализу крови (CBC), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивному белку (СРБ) и культурам.

После того, как пациенты будут госпитализированы для лечения инфицированного сустава, их попросят принять участие в исследовании. Характер исследования будет объяснен сотрудником ортопедического отделения, и перед включением в исследование будет получено подписанное согласие.

Метод рандомизации:

В начале исследования для каждого зарегистрированного пациента будет создано два неразличимых запечатанных конверта. Внутри одного конверта будет лист бумаги с надписью «Группа I». Внутри другого конверта будет лист бумаги с надписью «Группа II». Пациенты будут случайным образом распределены либо в группу I, получающую артротомию с ирригацией и санацией, либо в группу II, подвергающуюся повторному артроцентезу, в зависимости от того, какая оболочка выбрана.

Метод лечения для группы I:

Пациенты, подвергающиеся хирургическому лечению, будут оперированы в первые 72 часа. Во время процедуры будет прямая визуализация полости сустава, тщательная обработка любых спаек или некротических тканей, а также ирригация-дренаж солевым раствором для удаления как можно большего количества мусора. Синовэктомия не проводится. Затем в сустав вставляют временные дренажные катетеры на 48 часов.

Метод лечения для группы II:

Вторая группа будет проходить ежедневный артроцентез у постели больного. Перед каждой аспирацией пораженный сустав стерильно обрабатывается и обрабатывается. Будет удалено как можно больше зараженной суставной жидкости. Каждая аспирированная жидкость будет оцениваться по внешнему виду, количеству клеток, окрашиванию по Граму и культуре, концентрации глюкозы и анализу кристаллов. Артроцентез будет выполняться ежедневно до тех пор, пока не исчезнет выпот или пока из аспирата не перестанет выделяться гнойный экссудат.

Метод после лечения:

Соответствующие антибиотики будут введены обеим группам внутривенно, а затем заменены на пероральные таблетки после выписки на общий курс 14 дней после ирригации и хирургической обработки или окончательного артроцентеза. Также всем пациентам будет предоставлена ​​лечебная физкультура и обезболивающие препараты. Пораженный сустав будет первоначально иммобилизован в функциональном положении. Когда инфекция находится под контролем, диапазон движений будет увеличиваться медленно, но преднамеренно.

Лабораторные данные:

Образец крови пациентов также будет оцениваться и отслеживаться для определения центрального анализа крови (CBC), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ) один раз в день во время пребывания в больнице и один раз при каждом последующем посещении.

Метод наблюдения:

Пациенты будут наблюдаться через 2 недели, 2 месяца и 6 месяцев после выписки. При каждом последующем посещении пациенты будут оцениваться на предмет улучшения симптомов, а также на наличие остаточного отека, объема движений, рецидива инфекции, рентгенологических изменений и эритемы.

Расчет размера выборки:

Размер выборки из 100 пациентов на группу достигает 94% статистической мощности для обнаружения разницы в 20% между нулевой гипотезой о том, что 90% как в хирургической группе, так и в группе с аспирацией излечиваются от инфекции в течение 2 месяцев, и альтернативной гипотезой о том, что пропорция в группе с аспирацией группа, в которой чистая инфекция составляет 70% с использованием двустороннего Z-теста с коррекцией непрерывности и необъединенной дисперсией (уровень значимости 0,05). Все расчеты мощности были выполнены с помощью программного обеспечения PASS 2005. Этот расчет был выполнен Кирком Изли, старшим научным сотрудником отдела биостатистики Школы общественного здравоохранения им. Роллинза.

Критерии оценки:

Итоги будут разделены на четыре группы:

Хорошо: если пациент полностью выздоровел без какого-либо уменьшения объема движений и испытывал лишь минимальную остаточную боль.

Удовлетворительный: при снижении объема движений до 10%, умеренной боли, признаках рецидива Плохой: при снижении объема движений более чем на 10%, деформация сгибания более 10 градусов, анкилоз, остеомиелит, персистирующий выпот и/или тяжелый или отключающая боль.

Смерть: пациенты, умершие по любой причине в ходе инфекции суставов.

Конечными точками для этого исследования будут отсутствие инфекции или необходимость проведения дополнительной процедуры инфекционного контроля (т.е. вторичный хирургический лаваж).

Краткая форма-36 (SF-36), опросники для функциональной оценки опорно-двигательного аппарата (MFA) и индекса остеоартрита Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) также будут использоваться для оценки результатов при каждом последующем приеме. Данные будут собраны в электронную таблицу Excel и проанализированы, чтобы определить, какой вариант лечения значительно улучшает результат по сравнению с другим. Статистический анализ будет выполнен с использованием точного критерия Фишера. Значение P

Использованная литература:

1. Пиоро М., Манделл Б. Септический артрит. Реум Дис Клин Норт Ам. 1997 год; 23:239-257.
2. Донатто К. Ортопедическое лечение гнойного артрита. Комп тер. 1999; 25:411-417.
3. Уэстон В.К., Джонс А.С., Брэдбери Н. и др. Клинические особенности и исход септического артрита в одном из медицинских округов Великобритании, 1982–1991 гг. Энн Реум Дис. 1999 г.; 58: 214-219.
4. Манадан А., Блок Дж. Ежедневная аспирация иглой по сравнению с хирургическим лаважем для лечения бактериального септического артрита у взрослых. Американский журнал терапии 2004. 11, 412-415.
5. Smith LR, Merchant TC, Schurman DL: Деградация хряща in vitro E. coli и S. aureus. Ревматоидный артрит 25:441, 1992
6. Смит Дж.В.: Инфекционный артрит. Infect Dis Clin North Am 4:523, 1990.
7. Брой С.Б., Штульберг С.Д., Шмид Ф. Роль артроскопии в диагностике и лечении септического сустава. Клин Реум Дис. 1986; 12:489-500.
8. Смит Р.Л., Шурман Д.Дж. Сравнение разрушения хряща при инфекционном и адъювантном артрите. J Ортоп Res. 1983 год; 1:136-143.
9. Дэниел Д., Акесон В., Амиэль Д. и др. Лаваж септических суставов у кроликов: последствия хондролиза. J Bone Joint Surg. 1976 год; 58: 393-395.
10. Гольдштейн В., Глисон Т., Бармада Р. Сравнение артротомии, ирригации и множественной аспирации при лечении гнойного артрита: гистологическое исследование на модели кролика. Ортопедия. 1983; 6:1309-1314.
11. Гольденберг Д., Брандт К., Коэн А. и др. Лечение септического артрита: сравнение игольной аспирации и хирургического вмешательства в качестве начальных способов дренирования суставов. Ревмирующий артрит. 1975 год; 18:83-90.
12. Парисен Дж., Шаффер Б. Артроскопическое лечение пиартроза. Клин Ортоп. 1992; 275:243-247.
13. Байнум Д.Р., Нанли Дж.А., Голднер Дж.Л. и соавт. Пиогенный артрит: акцент на необходимости хирургического дренирования инфицированного сустава. South Med J. 1982; 75:1232.