Chirurgische lavage versus seriële naaldaspiratie voor geïnfecteerde gewrichten

De belangrijkste doelstellingen en rechtvaardiging voor deze studie:

Om te bepalen of artrotomie met irrigatie en debridement of herhaalde artrocentese een duidelijk voordeel biedt ten opzichte van de andere voor de behandeling van septische artritis bij volwassenen.

Achtergrond:

Septische artritis is een infectie met daaruit voortvloeiende ontsteking van een gewrichtsruimte door verschillende micro-organismen. Meestal is het van bacteriële oorsprong en resulteert het door hematologische uitzaaiing of directe invasie van een gewrichtsruimte. Deze invasie initieert een cascade van ontstekingen en veroorzaakt onomkeerbare schade aan een gewrichtsholte. Patiënten presenteren zich meestal met oedeem, erytheem, aanzienlijke vermindering van het bewegingsbereik en het onvermogen om het gewricht te gebruiken. Het blijft een belangrijk medisch probleem, goed voor 0,2-0,7% van de ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten met een sterftecijfer van 2-14%.

Zodra bacteriën een gewrichtsruimte binnendringen, produceert het een etterende vloeistof die een acute ontstekingsreactie veroorzaakt. Hoewel de ontstekingscellen van het lichaam helpen bij het uitroeien van de bacteriën, produceren ze enzymen die in relatief korte tijd ook de extracellulaire kraakbeenmatrix, het synovium en aangrenzend bot beschadigen.1,2 Omdat volwassen kraakbeen een slecht regenererend vermogen heeft, leidt dit proces tot onomkeerbare schade en chronische gewrichtsdisfunctie.4 Studies hebben aangetoond dat tekenen van vroege gewrichtsschade binnen enkele uren na gewrichtsinfectie kunnen worden gevonden.1, 5 Dit geldt zelfs als de behandeling met antibiotica binnen 24 uur na infectie wordt gestart. Ook is herhaaldelijk gebleken dat vertraging bij het starten van de behandeling een belangrijke bepalende factor is voor een slecht resultaat.6 Het is dus algemeen aanvaard dat vroege drainage van etterend materiaal naast antibiotica absoluut noodzakelijk is om onherstelbare gewrichtsschade te voorkomen.4 De beste methode hiervoor moet echter nog worden bepaald.

Momenteel moeten studies nog duidelijk een ideale managementmethode bieden. Hoewel diermodellen vroege chirurgische interventie lijken te ondersteunen, onthullen retrospectieve studies bij mensen dat artrocentese betere resultaten kan opleveren, maar met een verhoogd risico op mortaliteit.4,7,10 Voorstanders van chirurgie zijn van mening dat de juiste visualisatie, debridement en lavage alleen kunnen worden uitgevoerd door middel van een operatie, waardoor het gewrichtskraakbeen wordt beschermd tegen snelle vernietiging.8-10,12,13 Terwijl voorstanders van medische behandeling beweren dat de naaldaspiratie snel is, minder ingrijpend en meerdere keren kan worden uitgevoerd om ophoping van pus te voorkomen en de effectiviteit van een antibioticabehandeling te volgen.7,11

Studieontwerp: gerandomiseerde prospectieve studie.

Selectie van patiënten: We zullen 200 patiënten selecteren die in Grady worden opgenomen voor septische artritis van de enkel, knie, heup, pols, elleboog of schouder.

Inclusiecriteria:

• Patiënten met een acuut begin van symptomen die minder dan of gelijk zijn aan twee weken.
• Patiënten met infectie van alleen de volgende gewrichten: enkel, knie, heup, pols, elleboog of schouder
• Patiënten met bewezen bacteriële infectie door positieve gramkleuring of cultuur van synoviaal vocht en met een aantal witte bloedcellen in synoviale overstroming consistent met infectie (75.000 - 150.000 cellen/mm3.)
• Gevallen met negatieve synoviale vloeistofkweken als er positieve bloedkweken aanwezig zijn en geassocieerd zijn met typische inflammatoire synoviale vloeistofveranderingen zonder andere identificeerbare bronnen van infectie en als antibiotische therapie eerder was gestart om negatieve synoviale vloeistofkweken te verklaren.
• Monoarticulaire artritis

Uitsluitingscriteria

• Gonokokkeninfecties
• Geïnfecteerde prothetische gewrichten
• Aangrenzende osteomyelitis voorafgaand aan gewrichtsinfectie
• Septische artritis die optreedt als een incidentele gebeurtenis laat in de loop van een anderszins dodelijke ziekte
• Patiënten die 17 jaar of jonger zijn.
• Polyarticulaire artritis.

methoden:

De definitieve diagnose voor septische artritis zal worden gesteld na analyse van de gewrichtsvloeistof voor een positieve gramkleuring/kweek en aantal witte bloedcellen (WBC) consistent met infectie (75.000-150.000 cellen/mm3) zoals hierboven besproken. Er zullen gewone films van het betrokken gewricht worden verkregen om te evalueren op oedeem van zacht weefsel, osteomyelitis en om andere pathologische betrokkenheid uit te sluiten. Het bloedmonster van de patiënt zal ook worden beoordeeld op centraal bloedbeeld (CBC), bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR), C-reactief proteïne (CRP) en kweken.

Nadat de patiënten zijn opgenomen voor behandeling van het geïnfecteerde gewricht, zullen ze worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. De aard van het onderzoek zal worden uitgelegd door een lid van de orthopedische afdeling en er zal een ondertekende toestemming worden verkregen voorafgaand aan opname in het onderzoek.

Wijze van randomisatie:

Er zullen aan het begin van het onderzoek twee niet van elkaar te onderscheiden verzegelde enveloppen worden gemaakt voor elke ingeschreven patiënt. In een envelop zit een stuk papier waarop Groep I is geschreven. In de andere envelop zit een stuk papier met Groep II erop geschreven. Patiënten worden willekeurig geplaatst in groep I die artrotomie met irrigatie en debridement ondergaat of groep II die herhaalde arthrocentese ondergaat op basis van welke envelop wordt gekozen.

Behandelmethode voor Groep I:

Patiënten die een chirurgische behandeling ondergaan, ondergaan de eerste 72 uur een operatie. Tijdens de procedure zal er een directe visualisatie van de gewrichtsholte zijn, grondig debridement van verklevingen of necrotisch weefsel, en irrigatie-drainage met een zoutoplossing om zoveel mogelijk vuil te verwijderen. Synovectomie zal niet worden uitgevoerd. Tijdelijke drainagekatheters worden dan gedurende 48 uur in het gewricht ingebracht.

Behandelmethode voor Groep II:

De tweede groep ondergaat dagelijks arthrocentese aan het bed. Het betrokken gewricht wordt voorafgaand aan elke aspiratie steriel geprepareerd en afgedekt. Er wordt zoveel mogelijk geïnfecteerd gewrichtsvocht verwijderd. Elke opgezogen vloeistof wordt beoordeeld op uiterlijk, celtelling, gramkleuring en kweek, glucoseconcentratie en kristalanalyse. Arthrocentesis zal dagelijks worden uitgevoerd totdat de effusie is verdwenen of totdat aspiraat niet langer een purulent exsudaat oplevert.

Na behandelingsmethode:

Geschikte antibiotica zullen aan beide groepen intraveneus worden toegediend en vervolgens worden overgeschakeld op orale pillen bij ontslag gedurende een totale kuur van 14 dagen na irrigatie en debridement of definitieve arthrocentese. Ook fysiotherapie en pijnstillers zullen aan alle patiënten worden verstrekt. Het aangetaste gewricht zal aanvankelijk geïmmobiliseerd worden in een functiepositie. Zodra de infectie onder controle is, zal het bewegingsbereik langzaam maar opzettelijk worden geïnitieerd.

Laboratoriumbevindingen:

Het bloedmonster van de patiënt zal ook worden beoordeeld en gevolgd op centraal bloedbeeld (CBC), bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) en c-reactief proteïne (CRP) eenmaal daags tijdens het verblijf in het ziekenhuis en eenmaal bij elke vervolgafspraak.

Wijze van follow-up:

Patiënten worden 2 weken, 2 maanden en 6 maanden na ontslag gevolgd. Bij elke vervolgafspraak worden patiënten geëvalueerd op symptomatische verbetering en onderzocht op restoedeem, bewegingsbereik, herhaling van infectie, radiologische veranderingen en erytheem.

Berekening van de steekproefomvang:

Een steekproefomvang van 100 patiënten per groep bereikt een statistisch vermogen van 94% om een ​​verschil van 20% te detecteren tussen de nulhypothese dat 90% van zowel de operatie- als de aspiratiegroep de infectie binnen 2 maanden zal genezen en de alternatieve hypothese dat het aandeel in de aspiratiegroep groep die een duidelijke infectie heeft, is 70% met behulp van een tweezijdige Z-test met continuïteitscorrectie en niet-gepoolde variantie (significantieniveau van 0,05). Alle vermogensberekeningen zijn uitgevoerd met PASS 2005-software. Deze berekening is uitgevoerd door Kirk Easley, Senior Associate bij de Biostatistics Department, Rollins School of Public Health.

Uitkomstmaten:

De uitkomst wordt in vier groepen verdeeld:

Goed: als de patiënt volledig herstelde zonder enige vermindering van het bewegingsbereik en slechts minimale restpijn ervoer.

Redelijk: als er sprake is van een afname van de ROM tot 10%, matige pijn, tekenen van recidief Slecht: als er een afname van de ROM van meer dan 10% is, >10 graden flexiedeformiteit, ankylose, osteomyelitis, aanhoudende effusie en/of ernstige of het uitschakelen van pijn.

Overlijden: patiënten die om welke reden dan ook zijn overleden tijdens hun gewrichtsinfectie

Eindpunten voor deze studie zijn de afwezigheid van infectie of de noodzaak om een ​​aanvullende procedure voor infectiecontrole te hebben (d.w.z. secundaire chirurgische lavage).

Short Form-36 (SF-36), Musculoskeletal Functional Assessment (MFA) en Western Ontario en McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) vragenlijsten zullen ook worden gebruikt om de uitkomst bij elke vervolgafspraak te beoordelen. De gegevens worden verzameld in een Excel-spreadsheet en geanalyseerd om te bepalen dat de ene behandelingsoptie de uitkomst aanzienlijk verbetert ten opzichte van de andere. Statistische analyse wordt uitgevoerd met behulp van Fisher's exact test. Een P-waarde

Referenties:

1. Pioro M, Mandell B. Septische artritis. Rheum Dis Clin North Am. 1997; 23:239-257.
2. Donatto K. Orthopedische behandeling van pyogene artritis. Comp er. 1999;25:411-417.
3. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al. Klinische kenmerken en uitkomst van septische artritis in een enkel Brits gezondheidsdistrict 1982-1991. Ann Reum Dis. 1999; 58: 214-219.
4. Manadan A, Block J. Dagelijkse naaldaspiratie versus chirurgische lavage voor de behandeling van bacteriële septische artritis bij volwassenen. Amerikaans tijdschrift voor therapieën 2004. 11, 412-415.
5. Smith LR, Merchant TC, Schurman DL: in vitro afbraak van kraakbeen door E. coli en S. aureus. Artritis Rheum 25:441, 1992
6. Smith JW: Infectieuze artritis. Infecteer Dis Clin North Am 4:523, 1990.
7. Broy SB, Stulberg SD, Schmid F. De rol van artroscopie bij de diagnose en behandeling van het septische gewricht. Clin Rheum Dis. 1986;12:489-500.
8. Smith RL, Schurman DJ. Vergelijking van kraakbeenvernietiging tussen infectieuze en adjuvante artritis. J Orthop Res. 1983; 1:136-143.
9. Daniel D, Akeson W, Amiel D, et al. Lavage van septische gewrichten bij konijnen: effecten van chondrolyse. J Botgewricht Surg. 1976; 58: 393-395.
10. Goldstein W, Gleason T, Barmada R. Een vergelijking tussen artrotomie en irrigatie en meerdere aspiraties bij de behandeling van pyogene artritis: een histologisch onderzoek in een konijnenmodel. Orthopedie. 1983;6:1309-1314.
11. Goldenberg D, Brandt K, Cohen A, et al. Behandeling van septische artritis: vergelijking van naaldaspiratie en chirurgie als initiële vormen van gewrichtsdrainage. Artritis Reuma. 1975; 18:83-90.
12. Parisen J, Shaffer B. Arthroscopisch beheer van pyartrose. Clin Orthop. 1992;275:243-247.
13. Bynum DR, Nunley JA, Goldner JL, et al. Pyogene artritis: nadruk op de noodzaak van chirurgische drainage van het geïnfecteerde gewricht. Zuid Med J. 1982;75:1232.