Kirurginen huuhtelu vs sarjaneulaimu tartunnan saaneille nivelille

Tämän tutkimuksen päätavoitteet ja perustelut:

Sen määrittämiseksi, onko artrotomia huuhtelulla ja puhdistus tai toistuva nivelleikkaus selkeää etua muihin verrattuna aikuisten septisen niveltulehduksen hoidossa.

Tausta:

Septinen niveltulehdus on erilaisten mikro-organismien aiheuttama tulehdus, johon liittyy niveltilan tulehdus. Tyypillisesti se on bakteeriperäistä ja johtuu hematologisesta kylvöstä tai suorasta tunkeutumisesta niveltilaan. Tämä invaasio käynnistää tulehduskaskadin ja aiheuttaa peruuttamattomia vaurioita nivelonteloon. Potilailla on tyypillisesti turvotusta, punoitusta, huomattavaa liikeradan vähenemistä ja kyvyttömyyttä käyttää niveltä. Se on edelleen merkittävä lääketieteellinen ongelma, ja se muodostaa 0,2–0,7 prosenttia sairaalahoidoista Yhdysvalloissa ja kuolleisuus vaihtelee 2–14 prosentin välillä.

Kun bakteerit tulevat niveltilaan, ne tuottavat märkivä neste, joka saa aikaan akuutin tulehdusvasteen. Vaikka kehon tulehdussolut auttavat bakteerien hävittämisessä, ne tuottavat entsyymejä, jotka myös vahingoittavat solunulkoista rustomatriisia, nivelkalvoa ja viereistä luuta suhteellisen lyhyessä ajassa.1,2 Koska aikuisen ruston regeneraatiokyky on huono, tämä prosessi johtaa peruuttamattomiin vaurioihin ja krooniseen nivelen toimintahäiriöön.4 Tutkimukset ovat osoittaneet, että varhaisen nivelvaurion merkkejä voidaan havaita muutamassa tunnissa nivelinfektion jälkeen.1, 5 Tämä pitää paikkansa, vaikka antibioottihoito aloitettaisiin 24 tunnin sisällä tartunnasta. Myös hoidon aloittamisen viivästyminen on toistuvasti havaittu olevan huonon tuloksen päätekijä.6 Näin ollen on yleisesti hyväksyttyä, että märkivän materiaalin varhainen poistaminen antibioottien lisäksi on välttämätöntä korjaamattomien nivelvaurioiden estämiseksi.4 Parasta tapaa tehdä niin ei kuitenkaan ole vielä määritetty.

Tällä hetkellä tutkimukset eivät ole vielä selkeästi tarjoaneet ihanteellista johtamismenetelmää. Vaikka eläinmallit näyttävät tukevan varhaista kirurgista interventiota, retrospektiiviset ihmisillä tehdyt tutkimukset osoittavat, että nivelleikkaus voi tarjota parempia tuloksia, mutta lisää kuolleisuusriskiä.4,7,10 Leikkauksen kannattajat uskovat, että kunnollinen visualisointi, puhdistus ja huuhtelu voidaan suorittaa vain leikkauksella, mikä suojaa nivelrustoa nopealta tuholta.8-10,12,13 Lääketieteellisen hoidon kannattajat väittävät, että neulan aspiraatio on nopeaa, vähemmän invasiivista ja se voidaan suorittaa useita kertoja männän kertymisen estämiseksi ja antibioottihoidon tehokkuuden seuraamiseksi.7,11

Tutkimuksen suunnittelu: satunnaistettu tulevaisuudentutkimus.

Potilaiden valinta: Valitsemme 200 potilasta, jotka otetaan Gradyyn nilkan, polven, lonkan, ranteen, kyynärpään tai olkapään septisen niveltulehduksen vuoksi.

Sisällyttämiskriteerit:

• Potilaat, joiden akuutit oireet alkavat alle tai yhtä pitkäksi kuin kaksi viikkoa.
• Potilaat, joilla on vain seuraavien nivelten tulehdus: nilkka, polvi, lonkka, ranne, kyynärpää tai olkapää
• Potilaat, joilla on todettu bakteeri-infektio Gram-positiivisen värjäyksen tai nivelnesteen viljelmän vuoksi ja joiden valkosolujen määrä nivelkalvon tulvassa vastaa infektiota (75 000 - 150 000 solua/mm3).
• Tapaukset, joissa on negatiivinen nivelnesteviljelmä, jos positiivisia veriviljelmiä on läsnä ja niihin liittyy tyypillisiä tulehduksellisia nivelnesteen muutoksia ilman muita tunnistettavia infektiolähteitä ja jos antibioottihoito on aloitettu aiemmin negatiivisten nivelnesteviljelmien selittämiseksi.
• Monoartikulaarinen niveltulehdus

Poissulkemiskriteerit

• Gonokokki-infektiot
• Infektoituneet nivelproteesit
• Viereinen osteomyeliitti ennen niveltulehdusta
• Septinen niveltulehdus, joka ilmenee satunnaisena tapahtumana muutoin kuolemaan johtavan sairauden loppuvaiheessa
• Potilaat, jotka ovat alle 17-vuotiaita.
• Moniniveltulehdus.

Menetelmät:

Lopullinen diagnoosi septiselle niveltulehdukselle tehdään sen jälkeen, kun nivelnesteestä on analysoitu positiivinen grammavärjäytys/viljelmä ja valkosolujen (WBC) määrä, joka on yhdenmukainen infektion kanssa (75 000-150 000 solua/mm3), kuten edellä on käsitelty. Mukana olevasta nivelestä otetaan tavalliset kalvot pehmytkudosturvotuksen ja osteomyeliitin arvioimiseksi sekä muiden patologisten vaikutusten poissulkemiseksi. Potilaiden verinäytteestä arvioidaan myös keskusverenkuva (CBC), punasolujen sedimentaationopeus (ESR), C-reaktiivinen proteiini (CRP) ja viljelmät.

Kun potilaat on otettu infektoituneen nivelen hoitoon, heitä pyydetään osallistumaan tutkimukseen. Ortopedian osaston jäsen selittää tutkimuksen luonteen ja allekirjoitettu suostumus hankitaan ennen tutkimukseen ottamista.

Satunnaistusmenetelmä:

Tutkimuksen alussa luodaan kaksi erottamatonta suljettua kirjekuorta jokaista potilasta varten. Yhden kirjekuoren sisällä on paperi, johon on kirjoitettu ryhmä I. Toisen kirjekuoren sisällä on paperi, johon on kirjoitettu ryhmä II. Potilaat sijoitetaan satunnaisesti joko ryhmään I, jolle suoritetaan artrotomia huuhtelun ja debridementin kera, tai ryhmään II, jolle suoritetaan toistuva nivelleikkaus, jonka perusteella vaippa valitaan.

Hoitomenetelmä ryhmälle I:

Leikkaushoidossa olevat potilaat leikataan ensimmäisten 72 tunnin aikana. Toimenpiteen aikana tehdään nivelontelon suora visualisointi, mahdollisten tarttumien tai nekroottisen kudoksen perusteellinen puhdistus ja huuhtelu-tyhjennys suolaliuoksella mahdollisimman suuren roskan poistamiseksi. Synovektomiaa ei tehdä. Väliaikaiset tyhjennyskatetrit asetetaan sitten niveleen 48 tunniksi.

Hoitomenetelmä ryhmälle II:

Toiselle ryhmälle tehdään päivittäinen sängyn vieressä oleva nivelleikkaus. Mukana oleva nivel valmistetaan ja peitetään steriilillä tavalla ennen jokaista aspiraatiota. Infektoitunutta nivelnestettä poistetaan mahdollisimman paljon. Jokaisen imetyn nesteen kokonaisulkonäkö, solujen lukumäärä, gramman värjäys ja viljelmä, glukoosipitoisuus ja kideanalyysi arvioidaan. Artrosenteesi suoritetaan päivittäin, kunnes effuusio häviää tai kunnes aspiraatiosta ei enää tule märkivää eritystä.

Hoidon jälkeinen menetelmä:

Molemmille ryhmille annetaan sopivia antibiootteja suonensisäisesti, minkä jälkeen ne vaihdetaan oraalisiin pillereihin kotiutuksen jälkeen yhteensä 14 päivän ajan huuhtelun ja puhdistamisen tai viimeisen artrosenteesin jälkeen. Kaikille potilaille tarjotaan myös fysioterapiaa ja kipulääkkeitä. Vaurioitunut nivel immobilisoidaan aluksi toiminta-asentoon. Kun infektio on hallinnassa, liikkeet aloitetaan hitaasti mutta tarkoituksella.

Laboratoriolöydöt:

Potilaiden verinäytteestä arvioidaan myös keskusverenkuva (CBC), erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) ja c-reaktiivinen proteiini (CRP) ja niitä seurataan kerran päivässä sairaalahoidon aikana ja kerran jokaisella seurantakäynnillä.

Seurantamenetelmä:

Potilaita seurataan 2 viikkoa, 2 kuukautta ja 6 kuukautta kotiutuksen jälkeen. Jokaisella seurantakäynnillä potilaat arvioidaan oireiden paranemisen varalta sekä jäännösturvotuksen, liikeradan, infektion uusiutumisen, radiologisten muutosten ja punoituksen varalta.

Näytteen kokolaskenta:

Otoskoko, jossa on 100 potilasta ryhmää kohden, saavuttaa 94 %:n tilastollisen tehon havaitakseen 20 %:n eron nollahypoteesin, jonka mukaan 90 % sekä leikkaus- että aspiraatioryhmistä poistaa infektion kahdessa kuukaudessa, ja vaihtoehtoisen hypoteesin, että osuuden aspiraatiossa välillä. ryhmä, jossa infektio selviää 70 % käyttäen kaksipuolista Z-testiä jatkuvuuskorjauksella ja yhdistämättömällä varianssilla (merkittävyystaso 0,05). Kaikki teholaskelmat suoritettiin PASS 2005 -ohjelmistolla. Tämän laskelman suoritti Kirk Easley, Rollins School of Public Healthin biostatistiikkaosaston vanhempi avustaja.

Tulostoimenpiteet:

Lopputulos jaetaan neljään ryhmään:

Hyvä: jos potilas toipui täysin ilman liikeradan pienenemistä ja koki vain vähäistä jäännöskipua.

Kohtuullinen: jos ROM-arvo on laskenut jopa 10 %, kohtalainen kipu, merkkejä uusiutumisesta Huono: jos ROM-arvo on laskenut yli 10 %, flexion epämuodostuma on yli 10 astetta, ankyloosi, osteomyeliitti, jatkuva effuusio ja/tai vaikea tai kivun poistaminen käytöstä.

Kuolema: Potilaat, jotka kuolivat mistä tahansa syystä nivelinfektionsa aikana

Tämän tutkimuksen päätepisteet olisivat infektion puuttuminen tai tarve saada lisämenettely infektioiden hallintaan (esim. toissijainen kirurginen huuhtelu).

Short Form-36 (SF-36), Musculoskeletal Functional Assessment (MFA) ja Western Ontario- ja McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) -kyselylomakkeita käytetään myös tulosten arvioimiseen jokaisella seurantakäynnillä. Tiedot kerätään Excel-taulukkoon ja analysoidaan sen määrittämiseksi, että yksi hoitovaihtoehto parantaa merkittävästi tulosta toiseen verrattuna. Tilastollinen analyysi saadaan aikaan käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä. P-arvo

Viitteet:

1. Pioro M, Mandell B. Septinen niveltulehdus. Rheum Dis Clin North Am. 1997; 23:239-257.
2. Donatto K. Pyogeenisen niveltulehduksen ortopedinen hoito. Comp Ther. 1999;25:411-417.
3. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et ai. Septisen niveltulehduksen kliiniset piirteet ja tulokset yhdessä Yhdistyneen kuningaskunnan terveyspiirissä 1982-1991. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 214-219.
4. Manadan A, Block J. Päivittäinen neulaimu vs. kirurginen huuhtelu bakteeriperäisen septisen niveltulehduksen hoitoon aikuisilla. American Journal of Therapeutics 2004. 11, 412-415.
5. Smith LR, Merchant TC, Schurman DL: In vitro ruston hajoaminen E. colin ja S. aureuksen vaikutuksesta. Arthritis Rheum 25:441, 1992
6. Smith JW: Tarttuva niveltulehdus. Infect Dis Clin North Am 4:523, 1990.
7. Broy SB, Stulberg SD, Schmid F. Artroskopian rooli septisen nivelen diagnosoinnissa ja hoidossa. Clin Rheum Dis. 1986;12:489-500.
8. Smith RL, Schurman DJ. Ruston tuhoutumisen vertailu tarttuvan ja adjuvanttiniveltulehduksen välillä. J Orthop Res. 1983; 1:136-143.
9. Daniel D, Akeson W, Amiel D, et ai. Septisten nivelten huuhtelu kaneissa: kondrolyysin vaikutukset. J Bone Joint Surg. 1976; 58: 393-395.
10. Goldstein W, Gleason T, Barmada R. Vertailu artrotomian ja kastelun ja useiden aspiraatioiden välillä pyogeenisen niveltulehduksen hoidossa: histologinen tutkimus kanimallissa. Ortopedia. 1983; 6:1309-1314.
11. Goldenberg D, Brandt K, Cohen A, et ai. Septisen niveltulehduksen hoito: neulan aspiraation ja leikkauksen vertailu nivelen tyhjennystapana. Rheum-niveltulehdus. 1975; 18:83-90.
12. Parisen J, Shaffer B. Pyartroosin artroskooppinen hoito. Clin Orthop. 1992; 275:243-247.
13. Bynum DR, Nunley JA, Goldner JL, et ai. Pyogeeninen niveltulehdus: painotetaan tartunnan saaneen nivelen kirurgisen tyhjennyksen tarvetta. South Med J. 1982;75:1232.