Lavage chirurgical vs aspiration à l'aiguille en série pour les articulations infectées

Les principaux objectifs et justification de cette étude :

Déterminer si l'arthrotomie avec irrigation et débridement ou les arthrocentèses répétées procurent un net avantage par rapport à l'autre pour le traitement de l'arthrite septique chez l'adulte.

Arrière plan:

L'arthrite septique est une infection avec inflammation consécutive d'un espace articulaire par divers micro-organismes. Il est généralement d'origine bactérienne et résulte d'un ensemencement hématologique ou d'une invasion directe d'un espace articulaire. Cette invasion initie une cascade d'inflammation et cause des dommages irréversibles à une cavité articulaire. Les patients présentent généralement un œdème, un érythème, une diminution substantielle de l'amplitude des mouvements et une incapacité à utiliser l'articulation. Il reste un problème médical important représentant 0,2 à 0,7 % des admissions à l'hôpital aux États-Unis avec un taux de mortalité allant de 2 à 14 %.

Une fois que les bactéries pénètrent dans un espace articulaire, elles produisent un liquide purulent qui induit une réponse inflammatoire aiguë. Les cellules inflammatoires de l'organisme, bien qu'elles aident à éradiquer les bactéries, produisent des enzymes qui endommagent également la matrice cartilagineuse extracellulaire, la synoviale et l'os adjacent dans un laps de temps relativement court.1,2 Étant donné que le cartilage adulte a de faibles capacités de régénération, ce processus entraîne des dommages irréversibles et un dysfonctionnement chronique des articulations.4 Des études ont montré que des signes de lésions articulaires précoces peuvent être trouvés dans les heures suivant l'infection articulaire.1, 5 Cela est vrai même si l'antibiothérapie est commencée dans les 24 heures suivant l'infection. En outre, le retard dans l'initiation du traitement s'est révélé à plusieurs reprises être un déterminant majeur de mauvais résultats.6 Ainsi, il est bien admis que le drainage précoce des matières purulentes en plus des antibiotiques est impératif pour prévenir des lésions articulaires irréparables.4 Cependant, la meilleure méthode pour le faire n'a pas encore été déterminée.

Actuellement, les études n'ont pas encore fourni clairement une méthode de gestion idéale. Bien que les modèles animaux semblent soutenir une intervention chirurgicale précoce, des études rétrospectives chez l'homme révèlent que l'arthrocentèse peut fournir de meilleurs résultats, mais avec un risque accru de mortalité.4,7,10 Les partisans de la chirurgie croient que la visualisation, le débridement et le lavage appropriés ne peuvent être effectués que par la chirurgie, protégeant ainsi le cartilage articulaire d'une destruction rapide.8-10,12,13 Alors que les partisans de la prise en charge médicale soutiennent que l'aspiration à l'aiguille est rapide, moins invasive et peut être effectuée plusieurs fois pour prévenir l'accumulation de pus et suivre l'efficacité du traitement antibiotique.7,11

Conception de l'étude : étude prospective randomisée.

Sélection des patients : Nous sélectionnerons 200 patients admis à Grady pour une arthrite septique de la cheville, du genou, de la hanche, du poignet, du coude ou de l'épaule.

Critère d'intégration:

• Patients présentant des symptômes aigus d'une durée inférieure ou égale à deux semaines.
• Patients infectés uniquement aux articulations suivantes : cheville, genou, hanche, poignet, coude ou épaule
• Patients présentant une infection bactérienne prouvée par une coloration de Gram positive ou une culture de liquide synovial et avec une numération des globules blancs dans un flux synovial compatible avec une infection (75 000 à 150 000 cellules/mm3.)
• Cas avec des cultures de liquide synovial négatives si des hémocultures positives sont présentes et associées à des modifications inflammatoires typiques du liquide synovial sans autres sources identifiables d'infection et si une antibiothérapie a été initiée plus tôt pour expliquer les cultures de liquide synovial négatives.
• Arthrite monoarticulaire

Critère d'exclusion

• Infections gonococciques
• Articulations prothétiques infectées
• Ostéomyélite adjacente précédant l'infection articulaire
• Arthrite septique survenant comme un événement fortuit tard au cours d'une maladie autrement mortelle
• Patients âgés de 17 ans ou moins.
• Arthrite polyarticulaire.

Méthodes :

Le diagnostic définitif d'arthrite septique sera établi après analyse du liquide articulaire pour une coloration/culture de Gram positive et un nombre de globules blancs (WBC) compatible avec une infection (75 000 à 150 000 cellules/mm3) comme indiqué ci-dessus. Des films simples de l'articulation impliquée seront acquis pour évaluer l'œdème des tissus mous, l'ostéomyélite, ainsi que pour exclure toute autre implication pathologique. L'échantillon de sang des patients sera également évalué pour la numération globulaire centrale (CBC), la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), la protéine C-réactive (CRP) et les cultures.

Une fois les patients admis pour le traitement de l'articulation infectée, ils seront invités à participer à l'étude. La nature de l'étude sera expliquée par un membre du service d'orthopédie et un consentement signé sera obtenu avant l'inclusion dans l'étude.

Méthode de randomisation :

Il y aura deux enveloppes scellées indiscernables créées au début de l'étude pour chaque patient inscrit. À l'intérieur d'une enveloppe se trouvera un morceau de papier avec le groupe I écrit dessus. À l'intérieur de l'autre enveloppe se trouvera un morceau de papier avec le groupe II écrit dessus. Les patients seront placés au hasard soit dans le groupe I recevant une arthrotomie avec irrigation et débridement, soit dans le groupe II subissant une arthrocentèse répétée en fonction de l'enveloppe choisie.

Méthode de traitement pour le groupe I :

Les patients subissant un traitement chirurgical subiront une intervention chirurgicale dans les 72 premières heures. Au cours de la procédure, il y aura une visualisation directe de la cavité articulaire, un débridement complet de toute adhérence ou tissu nécrotique et une irrigation-drainage avec une solution saline pour éliminer autant de débris que possible. La synovectomie ne sera pas pratiquée. Des cathéters de drainage temporaires seront ensuite insérés dans l'articulation pendant 48 heures.

Méthode de traitement pour le groupe II :

Le deuxième groupe subira une arthrocentèse quotidienne au chevet du patient. L'articulation concernée sera préparée et drapée de manière stérile avant chaque aspiration. Autant de liquide articulaire infecté sera retiré que possible. Chaque fluide aspiré sera évalué pour l'aspect brut, le nombre de cellules, la coloration et la culture de Gram, la concentration de glucose et l'analyse des cristaux. L'arthrocentèse sera effectuée quotidiennement jusqu'à ce que l'épanchement disparaisse ou jusqu'à ce que l'aspiration ne produise plus d'exsudat purulent.

Après la méthode de traitement :

Des antibiotiques appropriés seront administrés aux deux groupes par voie intraveineuse, puis remplacés par des pilules orales à la sortie pour une durée totale de 14 jours après l'irrigation et le débridement ou l'arthrocentèse finale. Une thérapie physique et des analgésiques seront également fournis à tous les patients. L'articulation atteinte sera initialement immobilisée en position de fonction. Une fois l'infection maîtrisée, l'amplitude des mouvements sera initiée lentement mais délibérément.

Résultats de laboratoire :

L'échantillon de sang des patients sera également évalué et suivi pour la numération globulaire centrale (CBC), la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et la protéine c-réactive (CRP) une fois par jour pendant le séjour à l'hôpital et une fois à chaque rendez-vous de suivi.

Méthode de suivi :

Les patients seront suivis à 2 semaines, 2 mois et 6 mois après la sortie. À chaque rendez-vous de suivi, les patients seront évalués pour l'amélioration symptomatique ainsi que pour l'œdème résiduel, l'amplitude des mouvements, la récurrence de l'infection, les modifications radiologiques et l'érythème.

Calcul de la taille de l'échantillon :

Une taille d'échantillon de 100 patients par groupe atteint une puissance statistique de 94 % pour détecter une différence de 20 % entre l'hypothèse nulle selon laquelle 90 % des groupes de chirurgie et d'aspiration élimineront l'infection dans les 2 mois et l'hypothèse alternative selon laquelle la proportion dans l'aspiration groupe que l'infection claire est de 70 % en utilisant un test Z bilatéral avec correction de continuité et variance non regroupée (seuil de signification de 0,05). Tous les calculs de puissance ont été effectués avec le logiciel PASS 2005. Ce calcul a été effectué par Kirk Easley, associé principal au département de biostatistique de la Rollins School of Public Health.

Mesures des résultats :

Le résultat sera divisé en quatre groupes :

Bon : si le patient a récupéré complètement sans aucune diminution de l'amplitude des mouvements et n'a ressenti qu'une douleur résiduelle minime.

Passable : s'il y a une diminution de l'amplitude de mouvement jusqu'à 10 %, une douleur modérée, des signes de récidive Médiocre : s'il y a une diminution de plus de 10 % de l'amplitude de mouvement, une déformation > 10 degrés de flexion, une ankylose, une ostéomyélite, un épanchement persistant et/ou une ou des douleurs invalidantes.

Décès : patients décédés pour une raison quelconque au cours de leur infection articulaire

Les points finaux de cette étude seraient l'absence d'infection ou la nécessité d'avoir une procédure supplémentaire pour le contrôle de l'infection (c. lavage chirurgical secondaire).

Les questionnaires Short Form-36 (SF-36), Musculoskeletal Functional Assessment (MFA) et Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) seront également utilisés pour évaluer les résultats à chaque rendez-vous de suivi. Les données seront recueillies dans une feuille de calcul Excel et analysées pour déterminer qu'une option de traitement améliore considérablement les résultats par rapport à l'autre. L'analyse statistique sera réalisée en utilisant le test exact de Fisher. Une valeur P

Les références:

1. Pioro M, Mandell B. Arthrite septique. Rheum Dis Clin North Am. 1997 ; 23:239-257.
2. Donatto K. Prise en charge orthopédique de l'arthrite pyogénique. Comp Ther. 1999;25:411-417.
3. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al. Caractéristiques cliniques et résultats de l'arthrite septique dans un seul district sanitaire du Royaume-Uni 1982-1991. Ann Rheum Dis. 1999 ; 58 : 214-219.
4. Manadan A, Block J. Aspiration quotidienne à l'aiguille versus lavage chirurgical pour le traitement de l'arthrite septique bactérienne chez l'adulte. Journal américain de thérapeutique 2004. 11, 412-415.
5. Smith LR, Merchant TC, Schurman DL : Dégradation in vitro du cartilage par E. coli et S. aureus. Arthrite Rheum 25:441, 1992
6. Smith JW : Arthrite infectieuse. Infect Dis Clin North Am 4:523, 1990.
7. Broy SB, Stulberg SD, Schmid F. Le rôle de l'arthroscopie dans le diagnostic et la prise en charge de l'articulation septique. Clin Rheum Dis. 1986;12:489-500.
8. Smith RL, DJ Schurman. Comparaison de la destruction du cartilage entre arthrite infectieuse et adjuvante. J Orthop Res. 1983; 1:136-143.
9. Daniel D, Akeson W, Amiel D, et al. Lavage des articulations septiques chez le lapin : effets de la chondrolyse. J Chirurgie des articulations osseuses. 1976; 58 : 393-395.
10. Goldstein W, Gleason T, Barmada R. Une comparaison entre l'arthrotomie et l'irrigation et les aspirations multiples dans le traitement de l'arthrite pyogénique : une étude histologique dans un modèle de lapin. Orthopédie. 1983;6:1309-1314.
11. Goldenberg D, Brandt K, Cohen A, et al. Traitement de l'arthrite septique : comparaison de l'aspiration à l'aiguille et de la chirurgie comme modes initiaux de drainage articulaire. Arthrite Rheum. 1975; 18:83-90.
12. Parisen J, Shaffer B. Prise en charge arthroscopique de la pyarthrose. Clin Orthop. 1992;275:243-247.
13. Bynum DR, Nunley JA, Goldner JL, et al. Arthrite pyogénique : accent mis sur la nécessité d'un drainage chirurgical de l'articulation infectée. South Med J. 1982;75:1232.