Lavagem cirúrgica vs aspiração de agulha em série para articulações infectadas

Os principais objetivos e justificativas para este estudo:

Determinar se a artrotomia com irrigação e desbridamento ou artrocentese repetida fornece um benefício claro sobre o outro para o tratamento da artrite séptica em adultos.

Fundo:

A artrite séptica é uma infecção com consequente inflamação de um espaço articular por vários microorganismos. Tipicamente, é de origem bacteriana e resulta de disseminação hematológica ou invasão direta de um espaço articular. Essa invasão inicia uma cascata de inflamação e causa danos irreversíveis a uma cavidade articular. Os pacientes geralmente apresentam edema, eritema, diminuição substancial na amplitude de movimento e incapacidade de usar a articulação. Continua sendo um problema médico significativo, representando 0,2-0,7% das internações hospitalares nos Estados Unidos, com uma taxa de mortalidade variando de 2-14%.

Uma vez que as bactérias entram em um espaço articular, elas produzem um líquido purulento que induz uma resposta inflamatória aguda. As células inflamatórias do corpo, embora ajudem a erradicar as bactérias, produzem enzimas que também danificam a matriz extracelular da cartilagem, a sinóvia e o osso adjacente em um período de tempo relativamente curto.1,2 Como a cartilagem adulta tem pouca capacidade regenerativa, esse processo leva a danos irreversíveis e disfunção articular crônica.4 Estudos descobriram que os sinais de dano articular precoce podem ser encontrados horas após a infecção articular.1, 5 Isso é verdade mesmo se a antibioticoterapia for iniciada dentro de 24 horas após a infecção. Além disso, o atraso no início do tratamento tem sido repetidamente considerado um dos principais determinantes do mau resultado.6 Assim, é bem aceito que a drenagem precoce de material purulento, além de antibióticos, é imperativa para prevenir danos articulares irreparáveis.4 No entanto, o melhor método para fazê-lo ainda não foi determinado.

Atualmente, os estudos ainda não forneceram claramente um método ideal de gerenciamento. Embora os modelos animais pareçam apoiar a intervenção cirúrgica precoce, estudos retrospectivos em humanos revelam que a artrocentese pode fornecer melhores resultados, mas com maior risco de mortalidade.4,7,10 Os defensores da cirurgia acreditam que a visualização, desbridamento e lavagem adequados só podem ser realizados por meio de cirurgia, protegendo assim a cartilagem articular da rápida destruição.8-10,12,13 Considerando que os defensores do tratamento médico argumentam que a aspiração com agulha é rápida, menos invasiva e pode ser realizada várias vezes para evitar o acúmulo de pus e acompanhar a eficácia do tratamento com antibióticos.7,11

Desenho do estudo: Estudo prospectivo randomizado.

Seleção de pacientes: Selecionaremos 200 pacientes admitidos no Grady por artrite séptica do tornozelo, joelho, quadril, punho, cotovelo ou ombro.

Critério de inclusão:

• Pacientes com início agudo dos sintomas com duração menor ou igual a duas semanas.
• Pacientes com infecção apenas das seguintes articulações: tornozelo, joelho, quadril, punho, cotovelo ou ombro
• Pacientes com infecção bacteriana comprovada por gram positivo ou cultura de líquido sinovial e com contagem de glóbulos brancos em inundação sinovial compatível com infecção (75.000 - 150.000 células/mm3.)
• Casos com culturas negativas do líquido sinovial se hemoculturas positivas estiverem presentes e associadas a alterações inflamatórias típicas do líquido sinovial sem outras fontes identificáveis ​​de infecção e se a antibioticoterapia tiver sido iniciada anteriormente para explicar culturas negativas do líquido sinovial.
• Artrite monoarticular

Critério de exclusão

• Infecções gonocócicas
• Articulações protéticas infectadas
• Osteomielite adjacente precedendo infecção articular
• Artrite séptica ocorrendo como um evento incidental tardio no curso de uma doença fatal
• Pacientes com 17 anos ou menos.
• Artrite poliarticular.

Métodos:

O diagnóstico definitivo de artrite séptica será feito após a análise do fluido articular para uma coloração/cultura de Gram positiva e contagem de glóbulos brancos (WBC) consistente com infecção (75.000-150.000 células/mm3), conforme discutido acima. As radiografias simples da articulação envolvida serão adquiridas para avaliar edema de tecidos moles, osteomielite, bem como para descartar outro envolvimento patológico. A amostra de sangue dos pacientes também será avaliada para hemograma central (CBC), velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e culturas.

Depois que os pacientes forem internados para tratamento da articulação infectada, eles serão convidados a participar do estudo. A natureza do estudo será explicada por um membro do departamento ortopédico e o consentimento assinado será obtido antes da inclusão no estudo.

Método de Randomização:

Haverá dois envelopes selados indistinguíveis criados no início do estudo para cada paciente inscrito. Dentro de um envelope haverá um pedaço de papel com o Grupo I escrito nele. Dentro do outro envelope estará um pedaço de papel com o Grupo II escrito nele. Os pacientes serão colocados aleatoriamente no grupo I recebendo artrotomia com irrigação e desbridamento ou no grupo II submetidos a artrocentese repetida com base no envelope escolhido.

Método de tratamento para o Grupo I:

Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico serão operados nas primeiras 72 horas. Durante o procedimento, haverá visualização direta da cavidade articular, desbridamento completo de quaisquer aderências ou tecido necrótico e irrigação-drenagem com solução salina para eliminar o máximo de detritos possível. A sinovectomia não será realizada. Cateteres de drenagem temporários serão então inseridos na articulação por 48 horas.

Método de tratamento para o Grupo II:

O segundo grupo será submetido à artrocentese diária à beira do leito. A articulação envolvida será preparada e coberta de forma estéril antes de cada aspiração. Tanto fluido articular infectado será removido quanto possível. Cada fluido aspirado será avaliado quanto à aparência macroscópica, contagem de células, coloração e cultura de Gram, concentração de glicose e análise de cristais. A artrocentese será realizada diariamente até que o derrame seja resolvido ou até que o aspirado não produza mais exsudato purulento.

Após o método de tratamento:

Os antibióticos apropriados serão fornecidos a ambos os grupos por via intravenosa e, em seguida, alterados para comprimidos orais após a alta por um período total de 14 dias após irrigação e desbridamento ou artrocentese final. Também fisioterapia e medicamentos para dor serão fornecidos a todos os pacientes. A articulação afetada será inicialmente imobilizada em uma posição de função. Assim que a infecção estiver sob controle, a amplitude de movimento será iniciada lenta mas deliberadamente.

Achados laboratoriais:

Amostras de sangue dos pacientes também serão avaliadas e acompanhadas para hemograma central (CBC), velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína c-reativa (PCR) uma vez ao dia durante a internação e uma vez em cada consulta de acompanhamento.

Método de acompanhamento:

Os pacientes serão acompanhados em 2 semanas, 2 meses e 6 meses após a alta. Em cada consulta de acompanhamento, os pacientes serão avaliados quanto à melhora sintomática, bem como examinados quanto a edema residual, amplitude de movimento, recorrência de infecção, alterações radiológicas e eritema.

Cálculo do tamanho da amostra:

Um tamanho de amostra de 100 pacientes por grupo atinge 94% de poder estatístico para detectar uma diferença de 20% entre a hipótese nula de que 90% nos grupos de cirurgia e aspiração eliminarão a infecção em 2 meses e a hipótese alternativa de que a proporção na aspiração grupo que elimina a infecção é de 70% usando um teste Z bilateral com correção de continuidade e variância não agrupada (nível de significância de 0,05). Todos os cálculos de potência foram realizados com o software PASS 2005. Este cálculo foi realizado por Kirk Easley, Associado Sênior do Departamento de Bioestatística, Rollins School of Public Health.

Medidas de resultado:

O resultado será dividido em quatro grupos:

Bom: se o paciente se recuperou completamente sem qualquer diminuição na amplitude de movimento e experimentou apenas uma dor residual mínima.

Regular: se houver diminuição da ADM de até 10%, dor moderada, sinais de recorrência Ruim: se houver diminuição maior que 10% da ADM, >10 graus de deformidade em flexão, anquilose, osteomielite, derrame persistente e/ou grave ou dor incapacitante.

Morte: Pacientes que faleceram por qualquer motivo durante a infecção articular

Os pontos finais para este estudo seriam a ausência de infecção ou a necessidade de um procedimento adicional para controle de infecção (ou seja, lavagem cirúrgica secundária).

Os questionários Short Form-36 (SF-36), Musculoskeletal Functional Assessment (MFA) e Western Ontario e McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) também serão usados ​​para avaliar o resultado em cada consulta de acompanhamento. Os dados serão coletados em uma planilha do Excel e analisados ​​para determinar se uma opção de tratamento melhora significativamente o resultado em relação à outra. A análise estatística será realizada pelo teste exato de Fisher. Um valor P

Referências:

1. Pioro M, Mandell B. Artrite séptica. Rheum Dis Clin North Am. 1997; 23:239-257.
2. Donatto K. Tratamento ortopédico da artrite piogênica. Comp Ther. 1999;25:411-417.
3. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al. Características clínicas e resultado da artrite séptica em um único distrito de saúde do Reino Unido 1982-1991. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 214-219.
4. Manadan A, Block J. Aspiração diária por agulha versus lavagem cirúrgica para o tratamento da artrite séptica bacteriana em adultos. Jornal Americano de Terapêutica 2004. 11, 412-415.
5. Smith LR, Merchant TC, Schurman DL: Degradação in vitro da cartilagem por E. coli e S. aureus. Arthritis Rheum 25:441, 1992
6. Smith JW: Artrite infecciosa. Infect Dis Clin North Am 4:523, 1990.
7. Broy SB, Stulberg SD, Schmid F. O papel da artroscopia no diagnóstico e tratamento da articulação séptica. Clin Rheum Dis. 1986;12:489-500.
8. Smith RL, Schurman DJ. Comparação da destruição da cartilagem entre artrite infecciosa e adjuvante. J Orthop Res. 1983; 1:136-143.
9. Daniel D, Akeson W, Amiel D, et al. Lavagem de juntas sépticas em coelhos: efeitos da condrólise. J Bone Joint Surg. 1976; 58: 393-395.
10. Goldstein W, Gleason T, Barmada R. Uma comparação entre artrotomia e irrigação e múltiplas aspirações no tratamento da artrite piogênica: um estudo histológico em modelo de coelho. Ortopedia. 1983;6:1309-1314.
11. Goldenberg D, Brandt K, Cohen A, et al. Tratamento da artrite séptica: comparação entre aspiração por agulha e cirurgia como modos iniciais de drenagem articular. Artrite Reuma. 1975; 18:83-90.
12. Parisen J, Shaffer B. Manejo artroscópico da piartrose. Clin Orthop. 1992;275:243-247.
13. Bynum DR, Nunley JA, Goldner JL, et al. Artrite piogênica: ênfase na necessidade de drenagem cirúrgica da articulação infectada. South Med J. 1982;75:1232.