Kirurgisk lavage vs seriel nålespiration for inficerede led

De vigtigste mål og begrundelser for denne undersøgelse:

For at bestemme, om artrotomi med skylning og debridering eller gentagen arthrocentese giver en klar fordel frem for den anden til behandling af septisk arthritis hos voksne.

Baggrund:

Septisk arthritis er en infektion med deraf følgende betændelse i et ledhul af forskellige mikroorganismer. Typisk er det bakteriel oprindelse og skyldes hæmatologisk såning eller direkte invasion af et ledrum. Denne invasion initierer en kaskade af inflammation og forårsager irreversibel skade på et ledhulrum. Patienter har typisk ødem, erytem, ​​væsentligt fald i bevægeligheden og manglende evne til at bruge leddet. Det er fortsat et væsentligt medicinsk problem, der tegner sig for 0,2-0,7% af hospitalsindlæggelserne i USA med en dødelighed på mellem 2-14%.

Når bakterier kommer ind i et ledrum, producerer de en purulent væske, der fremkalder en akut inflammatorisk reaktion. Kroppens inflammatoriske celler, selv om de hjælper med at udrydde bakterierne, producerer enzymer, der også beskadiger ekstracellulær bruskmatrix, synovium og tilstødende knogle på relativt kort tid.1,2 Fordi voksenbrusk har dårlige regenerative evner, fører denne proces til irreversibel skade og kronisk leddysfunktion.4 Undersøgelser har fundet, at tegn på tidlig ledskade kan findes inden for timer efter ledinfektion.1, 5 Dette gælder, selvom antibiotikabehandling påbegyndes inden for 24 timer efter infektion. Også forsinkelse i påbegyndelse af behandling har gentagne gange vist sig at være en væsentlig determinant for dårligt resultat.6 Det er således velkendt, at tidlig dræning af purulent materiale ud over antibiotika er bydende nødvendigt for at forhindre uoprettelig artikulær skade.4 Den bedste metode til at gøre det er dog endnu ikke fastlagt.

I øjeblikket har undersøgelser endnu ikke klart givet en ideel metode til ledelse. Selvom dyremodeller tilsyneladende understøtter tidlig kirurgisk indgreb, afslører retrospektive undersøgelser på mennesker, at artrocentese kan give bedre resultater, men med en øget risiko for dødelighed.4,7,10 Tilhængere af kirurgi mener, at den korrekte visualisering, debridering og skylning kun kan udføres gennem kirurgi og dermed beskytter ledbrusken mod hurtig ødelæggelse.8-10,12,13 Mens tilhængere af medicinsk behandling hævder, at nålespirationen er hurtig, mindre invasiv og kan udføres flere gange for at forhindre ophobning af pus og følge effektiviteten af ​​antibiotikabehandling.7,11

Studiedesign: Randomiseret prospektiv undersøgelse.

Udvælgelse af patienter: Vi vil udvælge 200 patienter indlagt på Grady for septisk arthritis i ankel, knæ, hofte, håndled, albue eller skulder.

Inklusionskriterier:

• Patienter med akut indsættende symptomer af mindre end eller lig med to ugers varighed.
• Patienter med kun infektion i følgende led: ankel, knæ, hofte, håndled, albue eller skulder
• Patienter med påvist bakteriel infektion ved positiv gram-farvning eller kultur af ledvæske og med antal hvide blodlegemer i synovial oversvømmelse i overensstemmelse med infektion (75.000 - 150.000 celler/mm3).
• Tilfælde med negative synovialvæskekulturer, hvis positive blodkulturer er til stede og forbundet med typiske inflammatoriske ledvæskeforandringer uden andre identificerbare infektionskilder, og hvis antibiotikabehandling var påbegyndt tidligere for at forklare negative ledvæskekulturer.
• Monoartikulær arthritis

Eksklusionskriterier

• Gonokokinfektioner
• Inficerede ledproteser
• Tilstødende osteomyelitis forud for ledinfektion
• Septisk arthritis opstår som en tilfældig hændelse sent i forløbet af ellers dødelig sygdom
• Patienter, der er 17 år eller derunder.
• Polyartikulær arthritis.

Metoder:

Den endelige diagnose for septisk arthritis vil blive stillet efter analyse af ledvæsken for en positiv gramfarvning/kultur og antal hvide blodlegemer (WBC) i overensstemmelse med infektion (75.000-150.000 celler/mm3) som diskuteret ovenfor. Almindelige film af det involverede led vil blive erhvervet for at evaluere for bløddelsødem, osteomyelitis samt for at udelukke anden patologisk involvering. Patienternes blodprøve vil også blive evalueret for central blodtælling (CBC), erythrocytsedimentationshastighed (ESR), C-reaktivt protein (CRP) og kulturer.

Efter at patienterne er indlagt til behandling af det inficerede led, vil de blive bedt om at deltage i undersøgelsen. Undersøgelsens art vil blive forklaret af et medlem af ortopædisk afdeling, og der vil blive indhentet underskrevet samtykke inden optagelse i undersøgelsen.

Metode til randomisering:

Der oprettes to forseglede kuverter, der ikke kan skelnes, i begyndelsen af ​​undersøgelsen for hver indskrevet patient. Inde i den ene konvolut vil der være et stykke papir med gruppe I skrevet på. Inde i den anden konvolut vil der være et stykke papir med gruppe II skrevet på. Patienter placeres tilfældigt i enten gruppe I, der modtager artrotomi med skylning og debridering, eller gruppe II, der gennemgår gentagen arthrocentese baseret på, hvilken konvolut der er valgt.

Behandlingsmetode for gruppe I:

Patienter i kirurgisk behandling vil blive opereret inden for de første 72 timer. Under proceduren vil der være direkte visualisering af ledhulen, grundig debridering af eventuelle sammenvoksninger eller nekrotisk væv og skylledræning med saltvandsopløsning for at fjerne så meget snavs som muligt. Synovektomi vil ikke blive udført. Midlertidige drænkatetre vil derefter blive indsat i leddet i 48 timer.

Behandlingsmetode for gruppe II:

Den anden gruppe vil gennemgå daglig artrocentese ved sengekanten. Det involverede led vil blive præpareret og draperet på en steril måde før hver aspiration. Så meget inficeret ledvæske fjernes som muligt. Hver aspireret væske vil blive evalueret for brutto udseende, celletal, gramfarvning og kultur, glukosekoncentration og krystalanalyse. Arthrocentese vil blive udført dagligt, indtil effusionen forsvinder, eller indtil aspirat ikke længere giver et purulent ekssudat.

Efter behandlingsmetode:

Passende antibiotika vil blive givet til begge grupper intravenøst ​​og derefter skiftet til orale piller ved udskrivelse i et samlet forløb på 14 dage efter skylning og debridement eller afsluttende artrocentese. Også fysioterapi og smertestillende medicin vil blive givet til alle patienter. Det berørte led vil i første omgang blive immobiliseret i en funktionsposition. Når infektionen er under kontrol, vil vifte af bevægelse blive indledt langsomt, men bevidst.

Laboratoriefund:

Patienternes blodprøve vil også blive evalueret og fulgt for central blodtælling (CBC), erythrocytsedimentationshastighed (ESR) og c-reaktivt protein (CRP) én gang dagligt under hospitalsophold og én gang ved hver opfølgningssamtale.

Metode til opfølgning:

Patienterne vil blive fulgt op 2 uger, 2 måneder og 6 måneder efter udskrivelsen. Ved hver opfølgningssamtale vil patienterne blive evalueret for symptomatisk bedring samt undersøgt for resterende ødem, bevægeudslag, tilbagevenden af ​​infektion, radiologiske forandringer og erytem.

Beregning af prøvestørrelse:

En stikprøvestørrelse på 100 patienter pr. gruppe opnår 94 % statistisk styrke til at påvise en forskel på 20 % mellem nulhypotesen om, at 90 % i både operations- og aspirationsgruppen vil klare infektion inden for 2 måneder og den alternative hypotese, at andelen i aspirationen gruppe, at klar infektion er 70 % ved brug af en tosidet Z-test med kontinuitetskorrektion og upoolet varians (signifikansniveau på 0,05). Alle effektberegninger blev udført med PASS 2005 software. Denne beregning blev udført af Kirk Easley, Senior Associate ved Biostatistics Department, Rollins School of Public Health.

Resultatmål:

Resultatet vil blive opdelt i fire grupper:

Godt: hvis patienten kom sig fuldstændigt uden nogen formindskelse af bevægeligheden og kun oplevede minimale resterende smerter.

Fair: hvis der er fald i ROM op til 10 %, moderat smerte, tegn på tilbagefald Dårlig: hvis der er mere end 10 % fald i ROM, >10 grader af fleksionsdeformitet, ankylose, osteomyelitis, vedvarende effusion og/eller alvorlig eller invaliderende smerter.

Død: Patienter, der døde af en eller anden grund i løbet af deres ledinfektion

Slutpunkter for denne undersøgelse ville være fraværet af infektion eller behovet for at have en yderligere procedure til infektionskontrol (dvs. sekundær kirurgisk skylning).

Kort Form-36 (SF-36), Musculoskeletal Functional Assessment (MFA) og Western Ontario og McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) spørgeskemaer vil også blive brugt til at vurdere resultatet ved hver opfølgningsaftale. Dataene vil blive indsamlet i et Excel-regneark og analyseret for at bestemme, at en behandlingsmulighed forbedrer resultatet væsentligt i forhold til den anden. Statistisk analyse vil blive opnået ved at bruge Fishers eksakte test. En P-værdi

Referencer:

1. Pioro M, Mandell B. Septisk arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1997; 23:239-257.
2. Donatto K. Ortopædisk behandling af pyogen arthritis. Comp Ther. 1999;25:411-417.
3. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al. Kliniske træk og udfald af septisk arthritis i et enkelt britisk sundhedsdistrikt 1982-1991. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 214-219.
4. Manadan A, Block J. Daglig nålespiration versus kirurgisk udskylning til behandling af bakteriel septisk arthritis hos voksne. American Journal of Therapeutics 2004. 11, 412-415.
5. Smith LR, Merchant TC, Schurman DL: In vitro brusknedbrydning af E. coli og S. aureus. Arthritis Rheum 25:441, 1992
6. Smith JW: Infektiøs arthritis. Infect Dis Clin North Am 4:523, 1990.
7. Broy SB, Stulberg SD, Schmid F. Artroskopiens rolle i diagnosticering og håndtering af det septiske led. Clin Rheum Dis. 1986;12:489-500.
8. Smith RL, Schurman DJ. Sammenligning af bruskdestruktion mellem infektiøs og adjuverende arthritis. J Orthop Res. 1983; 1:136-143.
9. Daniel D, Akeson W, Amiel D, et al. Lavage af septiske led hos kaniner: virkninger af kondrolyse. J Knogleledskirurgi. 1976; 58: 393-395.
10. Goldstein W, Gleason T, Barmada R. En sammenligning mellem artrotomi og kunstvanding og multiple aspirationer i behandlingen af ​​pyogen arthritis: en histologisk undersøgelse i en kaninmodel. Ortopædi. 1983;6:1309-1314.
11. Goldenberg D, Brandt K, Cohen A, et al. Behandling af septisk arthritis: sammenligning af nålespiration og kirurgi som indledende led dræning. Gigt Rheum. 1975; 18:83-90.
12. Parisen J, Shaffer B. Artroskopisk behandling af pyarthrose. Clin Orthop. 1992;275:243-247.
13. Bynum DR, Nunley JA, Goldner JL, et al. Pyogen arthritis: vægt på behovet for kirurgisk dræning af det inficerede led. South Med J. 1982;75:1232.