수술 중 아프로티닌 투여가 심장수술 후 시신경과 망막두께에 미치는 영향

관상동맥우회술(CABG) 후 인지 및 신경학적 기능 장애는 일반적이며 기원이 다원적입니다. 원인 인자로는 뇌색전술(1), 뇌허혈 재관류(2), 심폐우회술(CPB) 중단 후 뇌고열증(3), CPB에 대한 전신 염증 반응(4) 등이 있다. 인지 기능 장애는 퇴원 시 환자의 53%, 6주에 36%, 5년에 42%에서 보고됩니다(5). 퇴원 시 인지 기능은 장기적인 인지 결과의 예측 인자입니다(5). 유해한 신경학적 결과는 유형 I(국소 신경 손상, 혼미 또는 혼수) 및 유형 II(지적 기능 저하, 기억력 결핍 또는 발작)로 분류되었습니다. 불리한 뇌 결과를 가진 환자는 병원 내 사망률이 더 높고 입원 기간이 더 길며 중기 또는 장기 치료를 위해 시설로 퇴원하는 비율이 더 높습니다(6). 그렇지 않으면 성공적인 수술 후 불리한 신경학적 결과는 환자, 가족 및 사회에 치명적입니다.

신경인지 검사는 심장 수술 후 인지 결과를 평가하는 가장 확립된 방법입니다. 연구 문헌에서 신경인지 테스트 절차를 광범위하게 사용했음에도 불구하고 주어진 연구 결과의 정확한 해석에 관한 불확실성이 있습니다. 따라서인지 결과를 평가하는 새로운 도구가 현재 조사되고 있습니다.

아프로티닌은 혈액 손실과 수술 전후 수혈의 필요성을 줄이기 위해 심장 수술에서 점점 더 자주 사용되는 자연 발생 세린 프로테아제 억제제입니다. 플라스민과 같은 세린 프로테아제의 억제를 통해 아프로티닌은 섬유소분해를 현저하게 감소시켜 외과 수술 중 지혈을 돕습니다. 이러한 입증된 이점은 아프로티닌의 항염증 특성으로 보완되어 심폐 우회로의 유해한 영향을 일부 억제하는 데 도움이 될 수 있습니다. 2가지 아프로티닌 투여 요법이 수술 전후 실혈의 예방적 감소와 심폐 우회술(CPB)을 받는 환자의 수혈 필요성을 위해 사용됩니다. 전체 용량 요법으로 달성한 혈청 농도는 칼리크레인과 플라스민 활성을 모두 억제하여 바이패스에 대한 전신 염증 반응을 약화시키는 반면, 반용량 요법으로 달성한 혈청 농도는 플라스민 활성만 억제합니다.

아프로티닌은 심장 수술 환자에게 10년 이상 투여되어 왔음에도 불구하고 그 안전성에 대해서는 여전히 논란이 되고 있습니다. 여러 연구에서 사용 후 수술 후 MI, CVA 및 신부전의 위험이 증가한다고 보고했습니다. 따라서 그 사용법은 치료의 표준이 아니며 외과 의사의 결정에 따라 다릅니다(13).

수술 중 제공된 아프로티닌의 신경 보호 효과를 뒷받침하는 증거가 여러 연구에서 얻어졌습니다.

다기관 연구에서 CABG 환자 816명을 대상으로 한 사후 분석에서(7), 아프로티닌 투여는 뇌졸중 발병률을 유의하게(P = 0.04) 감소시키는 것과 관련이 있었습니다(3.1% 대 0.0%). 고용량 아프로티닌 또는 위약을 투여받은 CABG 환자에 대한 위약 대조, 무작위 이중 맹검 연구의 메타 분석(8)은 가설을 뒷받침하고 뇌졸중 발병률이 4.2% 대 0%라고 보고했습니다. 다수의 전향적 연구에서 CPB(9-10) 동안 아프로티닌을 투여했을 때 심장 수술 후 인지 장애가 감소한 것으로 나타났습니다.

비록 아프로티닌이 신경보호를 부여하는 기전은 알려져 있지 않지만 항염증 효과가 있다고 가정할 수 있습니다. 또 다른 가능한 신경 보호 메커니즘은 허혈 후 대뇌 대사의 개선된 회복입니다(11). 그것의 주요 작용 부위는 미세순환일 수 있는데, 여기서 그것은 브래디키닌 생성을 감소시켜 허혈성 손상을 감소시키고(12) 초기 재관류 동안 더 나은 미세순환 환경을 제공합니다.

뇌혈관 허혈 및 염증성 손상을 유발하는 과정은 시신경에도 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 시신경 영상으로 발견한 병태생리학적 소견은 뇌혈관 상태를 반영할 수 있다.

시신경에 대한 허혈성 손상 또는 허혈성 시신경병증(ION)은 CABG의 알려진 합병증입니다. ION은 대부분의 경우 돌이킬 수 없는 시력 상실로 이어지는 시신경의 결함을 나타냅니다. 다양한 요인에 의해 영향을 받는 병태생리학적 미세혈관 변화는 갑작스러운 통증 없는 시력 상실과 함께 전방 허혈성 신경병증을 유발하는 것으로 여겨집니다. 치료 시도가 실패했기 때문에 전방 허혈성 시신경병증에 대한 신뢰할 수 있고 효과적인 치료법이 없으며 가능한 원인을 예방하는 것이 심장 수술의 이 드물지만 심각한 합병증을 피하는 유일한 방법입니다. CABG 후 ION에 대해 다음과 같은 위험 요인이 결정되었습니다: 녹내장 또는 기타 안과적 문제의 병력, 연장된 심폐 우회 시간, 심근 허혈, 심폐 우회 중 전신 부종, 낮은 헤모글로빈 및 헤마토크릿으로 인한 과도한 혈액 희석, 저혈압 또는 고혈압, 전신성 저체온증, 혈관 작용 약물, 당뇨병 및 빈혈이 필요합니다.

광학간섭단층촬영(OCT)으로 측정한 RNFL 두께는 시신경염의 시신경 위축 및 시각 기능과 매우 밀접한 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다14, 15. 시신경 및 망막 신경 섬유층(RNFL) 두께의 OCT 측정과 시야 테스트를 주요 결과로 사용하여 고용량 아프로티닌 투여가 CPB를 사용한 CABG 후 시신경 및 망막 손상의 발생률과 중증도를 감소시킬 것이라는 가설을 세웁니다.

재료 및 방법:

1차 CABG가 예정된 환자가 연구될 것입니다.

제외 기준:

수술 전:

1. 동시 비관상동맥 시술이 필요한 환자.
2. 긴급 작업입니다.
3. 대동맥 내 풍선 펌프
4. 아프로티닌에 대한 알레르기 또는 출혈 체질의 존재.
5. 이전 CVA.
6. 이전 눈 수술.
7. 녹내장.
8. 망막증.

수술 후:

1. 수술 후 CVA.
2. OCT 검사의 안전한 수행을 방해하는 수술 후 위독한 상태.

마취, 수술 및 수술 후 관리 경구용 lorazepam 0.02~0.03mg/kg을 수술 2시간 전에 환자에게 투여합니다. 펜타닐 15~20μg/kg과 케타민으로 전신 마취를 유도합니다. 근육 이완은 pancuronium 0.1 mg/kg을 사용하여 달성됩니다. 심장을 삽입하기 전에 각 환자에게 헤파린(적어도 300 U/kg iv)을 투여합니다. 세팔린 카올린 시간 > 480초를 달성하고 유지하기 위해 추가 헤파린을 투여할 것입니다. CPB는 32.0 ~ 34.0°C에서 결정체 프라이밍 및 비박동성 흐름이 있는 중공 섬유 산소 공급기(--) 및 40-µm 스크린 동맥 필터( )를 사용하여 설정됩니다. 펌프 프라임은 젖산 링거 용액 2000mL, 중탄산나트륨 8.4% 50mL 및 만니톨 20% 3mL/kg으로 구성됩니다. 대동맥 교차 클램핑 동안 펌프 유속은 2.4L/min x m-2로 유지됩니다. CPB 동안 평균 동맥압을 65~80mmHg로 유지하고 헤마토크리트를 20~25%로 유지하도록 펌프 흐름을 조정합니다. 심장막 절개술에서 심막 폐쇄까지 심장절개 흡입()(0.5-1L 흐름)의 간헐적 사용이 사용됩니다. 셀 세이버 장치는 사용되지 않습니다.

심근 보호는 각각 대동맥근과 관상동을 통해 간헐적 전행성 및 역행성 혈액 심정지증에 의해 이루어집니다. 원위부 및 근위부 문합을 완료하기 위해 단일 대동맥 교차 클램프가 사용됩니다. 대동맥 환기는 모든 환자에게 사용됩니다. 수술이 끝나면 환자는 중환자실로 옮겨져 이유 및 기관 발관에 대한 현지 기준이 충족될 때까지 기계 환기가 계속됩니다.

연구 약물의 투여:

환자는 치료군 또는 위약군으로 무작위 배정됩니다. 치료군에서는 마취유도 후 부하용량으로 2 x 106 KIU, CPB circuit prime에 2 x 106 KIU를 추가하여 aprotinin을 투여하고, 시술 중 5 x 105 KIU•hr-1을 수술. 주입은 수술이 끝나면 중단됩니다. 환자와 안과 의사는 각 환자가 속한 연구 그룹을 알지 못합니다.

OCT 및 시야 측정:

OCT 측정 및 시야 검사는 수술 전, 7일 및 1개월 후 모든 환자에서 수행됩니다.