중증정신질환자의 업무재활을 위한 인지행동치료 및 인지훈련

중증 정신 질환자에 대한 작업 재활에 대한 인지 행동 치료 및 인지 훈련.

무작위 대조 시험

소개 이 연구는 중증 정신 질환(정신병) 환자의 작업 재활에서 인지 행동 치료(CBT)와 인지 훈련의 효과를 비교합니다.

이러한 중재는 일치하는 대조군 그룹과 비교됩니다('평소 치료'). 환자들은 노르웨이의 9개 카운티에서 모집될 것입니다. 2년 동안 각 카운티에서 약 27-30명의 환자를 모집할 수 있으며, 이는 각 개입 부문에 약 80명의 환자가 포함될 것임을 의미합니다. 환자 평가에는 아래의 자세한 설명에 설명된 대로 여러 검증된 진단 도구가 포함됩니다. 카운티는 2개의 다른 개입 그룹으로 무작위 배정됩니다. 1. CBT에 영감을 받은 작업 재활을 받는 그룹과 2. 인지 훈련과 통합된 작업 재활을 받는 그룹. 대조군은 성별과 연령에 따라 매칭됩니다. 두 그룹(80명의 환자 x 2)을 비교하기 위한 Ntotal=160, 0.05의 유의 수준 및 0.80의 검정력, 0.44의 표준화된 그룹 차이를 감지할 수 있습니다. 지원 고용과 평소와 같은 치료 사이에서 감지된 표준화된 차이는 유사한 미국 연구에서 0.80만큼 높았으며, 이는 N이 현재 연구에서 충분히 크다는 것을 나타냅니다.

각 카운티의 참가자는 지역 정신과 센터(DPS)의 지역 프로젝트 코디네이터와 지역 정신과 의사/심리학자에 의해 평가되고 추적됩니다. 서면 평가 프로토콜은 등록을 위해 연구 센터에 익명으로 전송됩니다. 개인 보호 및 데이터 보안에 관한 현행법에 따라 데이터가 저장됩니다. 각 그룹의 사후 차이, 통제 그룹과 중재 그룹 간의 차이 및 중재 그룹 간의 차이는 혼합 선형 모델 프로그램을 사용하여 테스트됩니다.

배경 정신분열증의 취약성 및 스트레스 정신분열증은 정신병적 증상, 무관심, 사회적 고립 및 인지 문제를 특징으로 하는 정신 장애로, 종종 중심 생활 영역의 기능적 능력을 감소시킵니다. 환자는 학교와 직장에서 부모나 친구가 되는 데 문제가 있으며 심한 경우에는 스스로 생활하고 일상 생활의 어려움에 대처하는 데 어려움을 겪습니다(Mueser & McGurk 2004). 정신분열증은 심각한 만성 장애의 가장 중요한 10가지 원인 중 하나입니다(Velligan & Gonzales 2007). 질병의 경과는 아마도 소위 스트레스/체질 모델에 의해 가장 잘 설명되고 이해될 것입니다. 이 모델에 따르면 사람은 기본적으로 유전적 요인과 출생 전후의 환경 요인에 의해 결정되는 정신생물학적 취약성을 가지고 있습니다. 질병의 시작과 과정은 생물학적 요인과 심리사회적 요인 사이의 역동적인 상호 작용에 의해 결정됩니다. 합법 및 불법 약물의 약물 및 사용은 가장 중요한 생물학적 요인입니다. 항정신병 약물은 증상 강도와 재발 가능성을 줄일 수 있는 반면, 약물 남용은 종종 반대 효과를 나타냅니다. 가장 중요한 심리사회적 요인은 인지된 스트레스, 사회적 지지 및 환자의 대처 프로필입니다. 높은 수준의 스트레스는 생물학적 취약성, 증상 강도 및 재발 가능성을 증가시킬 수 있는 반면, 사회적 지원과 사회적 능력 및 문제 해결 기술의 개발은 개인을 보호하는 경향이 있습니다.

인지 행동 치료 정신 분열증의 인지 행동 치료(CBT)는 원래 환자가 의학적 치료에 반응하지 않는 망상과 환각에 대처할 수 있도록 돕기 위해 개발되었습니다. CBT는 망상과 환각이 정보를 분류하고 해석하는 개인의 문제에 의해 영향을 받고 인지적 개입이 대처를 증가시킬 수 있다고 가정합니다(Velligan & Gonzales 2007). 치료사와 환자는 증상의 내용을 자세히 검토하고 증상을 새롭고 보다 기능적인 방식으로 이해할 수 있는지 탐색합니다. 통제된 연구는 정신분열증에서 CBT의 효능을 분명히 뒷받침합니다(Tarrier & Wykes 2004, Turkington et al 2004).

스키마, 자동적 사고, 소크라테스적 질문, 대안적 사고와 같은 핵심 개념을 포함하는 CBT의 설명 모델은 이제 대부분의 정신분열증 재활 프로그램을 채색합니다.

인지훈련 정신질환자가 일상생활에 어려움을 겪는 원인은 현실감각 저하, 망상, 환각 때문이라고 여겨졌다. 오늘날에는 문제가 훨씬 더 복잡하다는 합의가 있습니다. 연구에 따르면 신경인지 기능 장애는 정신분열병 환자에게 만연하며, 이러한 다소 안정적인 기능 장애가 중요한 예후 인자임을 보여줍니다(Velligan et al 1997). 환자는 기억력, 주의력, 문제 해결 능력 및 정신 운동 속도 감소에 문제가 있습니다. 신경인지 기능 장애는 정신병의 양성 증상보다 일상 생활 활동에 더 큰 영향을 미치고 음성 증상만큼 강력한 대처 능력을 예측한다는 것이 입증되었습니다(Green et al 2000). 신경인지 기능 장애는 새로운 기술, 사회적 관계, 학업 능력 및 업무 능력을 배우는 능력을 손상시킵니다. 복잡한 업무를 시간 압박 속에서 해결해야 할 때 특히 주의력과 집중력 문제로 나타납니다. 결과적으로, 이 환자들 중 다수는 속도와 정신적 유연성을 요구하는 직업 및 학업 과정을 처리하는 데 문제가 있습니다. 그들은 직업 자격을 갖추는 데 심각한 문제가 있으며 고용된 경우 다른 근로자보다 더 자주 실직하는 경향이 있어 불리한 사회적, 경제적, 정신적 결과를 초래합니다. 이 환자들은 또한 많은 사람들이 참여하는 재활 프로젝트에 대처하기 위해 노력합니다(Bell & Bryson 2001). 오늘날 몇몇 연구자들은 신경인지 기능 장애가 정신분열증의 핵심 문제라고 주장합니다.

이러한 발견은 신경인지 기능의 개발 또는 회복을 목표로 하는 새로운 재활 프로그램을 만들어냈습니다(McGurk et al 2007). 인지 재활은 a) 이전에 학습한 행동의 강화 또는 재정립, b) 손상된 신경 시스템에 대한 새로운 인지 능력 또는 보상 메커니즘의 확립을 통한 기능 개선에 중점을 둡니다(Harley et al 1992). 이러한 방법은 수년 동안 뇌 손상 환자의 치료에 연속적으로 사용되었습니다. 지난 20년 동안 이 분야에서 큰 발전이 이루어졌으며 현재 정신 장애가 있는 사람들을 위한 훈련 프로그램도 제공되고 있습니다. 인지 재활의 효과는 신경인지 기능이 구조화된 훈련에 의해 개선될 수 있고(Ueland & Rund 2005) 결과적으로 심리사회적 적응이 개선될 수 있음을 보여주는 통제된 연구에서 조사되었습니다.

정신분열증의 직업 재활 정신 건강을 위한 국립 노르웨이 개발 계획(정신 건강을 위한 Opptrappingsplanen)은 직업과 의미 있는 활동이 사회적 정체성과 자존감의 중요한 원천이라고 말합니다.

정신분열병 및 기타 정신병적 장애가 있는 환자를 위한 작업 재활은 전통적으로 노르웨이와 다른 국가 모두에서 큰 도전이었습니다. 환자의 약 절반이 직업을 원하지만 이들 중 소수만이 고용됩니다(McGurk & Mueser 2004). 만성적인 사회적 기능 장애는 일반 직업 시장에서 효과적으로 경쟁하기 어렵게 만듭니다. 능력을 향상시키는 인지 훈련과 결합된 최적의 증상 치료는 기회를 다소 개선할 수 있지만 최근 연구에 따르면 많은 환자에게 직업에 대처하기 위한 지속적인 지원 외에도 직업 요구 사항의 조정이 필요합니다(Drake et al 1999). 참가자의 50% 이상이 미국에서 지원되는 고용 프로그램에 대처하는 반면 대조군은 20%에 불과합니다. 인지 훈련과 고용 지원을 결합한 프로그램은 특히 유망한 것으로 보입니다(Wexler & Bell 2005, McGurk & Mueser 2004). 이러한 프로그램은 개인 지원 및 직무 요구 조정을 통해 스트레스를 줄이고 인지 훈련을 통해 역량을 향상시킵니다.

편견과 개방성과 이해의 결여는 여전히 직장에서 만연하고 있으며 정신병적 장애 환자의 성공적인 업무 재활을 방해하는 경향이 있습니다. 가족 구성원과 마찬가지로 리더와 동료는 증상을 이해할 수 없고 두렵거나 게으름이나 적개심의 표현으로 쉽게 인식할 수 있으며 부정적인 반응을 보이고 바로잡아 동일한 불리한 결과를 초래할 수 있습니다. 파일럿 프로젝트에서 우리는 심리 교육적 방법이 중증 정신 장애가 있는 환자의 작업 재활에 적용 및 사용될 수 있는지 여부를 조사했습니다. 본 프로젝트의 목표는 직업재활에 사용되는 심리교육적 방법이 중증정신장애인의 직업대처 기회를 증가시킬 수 있는지를 검토하고, 두 번째로 복지기관 간 협력의 좋은 모델을 개발하여 개선하는 것이다. 심각한 정신 장애가 있는 사람을 위한 작업 재활. 파일럿 프로젝트에 대한 두 가지 외부 평가에서 심리 교육 방법과 기타 인지 방법 모두 작업 재활 상황에 적용할 수 있으며 임상의와 작업 컨설턴트 간의 조직적인 협력이 큰 잠재력을 가지고 있다고 결론지었습니다. 참가자들은 일반적으로 매우 안정적이었고 경험을 긍정적으로 평가했습니다. 파일럿 프로젝트의 참여는 근로 및 복지 시스템과 정신 건강 관리 시스템(DPS) 모두에서 시간이 지남에 따라 증가했으며, 따라서 프로젝트를 9개의 다른 카운티로 확산하기로 결정했습니다.

연구 질문

본 프로젝트는 중증 정신 장애가 있는 사람이 직업에 대처하고 유지하는 능력과 관련하여 인지 행동 치료와 인지 훈련의 효과를 비교할 것입니다. 2개의 개입군은 서로 비교되고 일반적인 대조군과 같이 일치된 치료와 비교됩니다.

가설

1. 프로젝트 종료(T2)와 후속 검사(T3)까지 환자의 전반적인 심리사회적 기능은 통제 그룹보다 CBT 작업 재활 그룹에서 더 높을 것입니다.
2. T2 및 T3 환자의 전반적인 심리사회적 기능은 대조군보다 인지 훈련 그룹에서 더 높을 것입니다.

재료 및 방법

직업 재활을 시작하려는 DSM-IV 정신분열증 스펙트럼 장애가 있는 물질적인 사람은 노르웨이의 9개 카운티에서 모집됩니다. 각 카운티에서 약 27-30명의 환자를 2년 동안 모집하여 총 250명 미만의 환자를 제공할 수 있습니다.

방법

악기

다음 도구가 사용됩니다.

진단: MINI 인터뷰(Sheehan et al 1997). 양성 및 음성 증상의 강도: The Health of the Nation Scale(HoNOS, Wing et al 1996), The Apathy Evaluation Scale(자체 등급 버전)(Marin et al 1991) 및 PANSS(Key et al 1987).

글로벌 기능: 기능 척도(GAF)의 글로벌 평가(APA 1987). 복잡한 약물 남용: 알코올 사용 장애 식별 테스트(AUDIT)(Saunders et al 1993) 및 약물 사용 장애 식별 테스트(DUDIT)(Bermann et al 2005).

인지 기능: 정신분열증의 인지 개선을 위한 측정 및 치료 연구(MATRIX) 배터리(Marder et al 2004).

리더 및 동료와의 관계: The Felt Expressed Emotion Rating Scale(FEERS, Bentsen 1999).

작업 성과: 작업 행동 인벤토리(Bell et al 2004)

작업 재활에서의 개입 CBT: 파일럿 연구에서 심리 교육 수업의 내용이 조정되고 표준화되었습니다. 참여 기업의 모든 직원을 대상으로 강의가 제공됩니다. 중심 주제는 정신 분열증 및 기타 정신병의 증상, 과정, 치료 방법, 재활, 재발 방지 및 예후입니다. 특히 CBT(스키마, 자동 및 대안적 사고)의 핵심 요소 및 기본 추론 방법을 강조합니다. 각 카운티의 DPS 감독관은 전체 프로젝트 기간 동안 매주 직업 컨설턴트를 만나 전화로 쉽게 상담할 수 있습니다. 중앙 감독 초점은 작업 현장의 현재 의사 소통 및 행동 문제입니다. 이러한 문제를 해결하려는 시도는 지속적으로 참여자를 포함할 것입니다. 각 참가자는 프로젝트에서 10개월이 제공됩니다.

인지 훈련: 인지 훈련은 컴퓨터 기반이며 박사가 개발한 프로그램 패키지를 사용합니다. 정신병자. 토릴 유랜드. 프로그램에는 주의력, 기억력, 실행 기능 및 정신 운동 속도 훈련이 포함됩니다. 컴퓨터 기반 교육은 다중 감각 피드백과 긍정적 강화를 허용합니다. 또한 컴퓨터 기반 교육은 난이도가 다양할 수 있다는 점에서 개별적으로 사용할 수 있습니다. 이는 신경인지 프로필과 기능이 환자마다 다르기 때문에 중요합니다. 그룹 교육은 한 사람이 동시에 6명에게 프로그램을 관리할 수 있기 때문에 경제적으로 매력적입니다. 프로그램 패키지는 노르웨이 상황에 맞게 조정되었지만 작업 선택은 국제 연구를 기반으로 합니다. 원래 뇌 손상 환자를 위해 개발된 작업(Cog Rehab)과 정신과 환자를 위해 개발된 작업(Cogpack)을 결합합니다. 두 출처의 작업은 여러 이전 연구에서 사용되었습니다(Bell et al 2001, McGurk et al 2005).

Design Six 카운티는 두 개입 그룹 중 하나(n=80)로 무작위 배정되었습니다. 일치하는 대조군(일반적인 치료, n=80)이 다른 3개 카운티에 설정됩니다. 두 그룹의 비교를 위한 총 N=160, 유의 수준 0.05, 검정력 수준 0.80으로 표준화된 그룹 차이는 0.44로 감지할 수 있습니다. 유사한 미국 연구에서 지원되는 고용과 일반적인 치료 사이의 표준화된 차이는 0.80만큼 높았으며(Velligan & Gonzales 2007), 이는 N이 현재 프로젝트에서 허용되어야 함을 의미합니다.