Kognitiivinen käyttäytymisterapia ja kognitiivinen koulutus työkuntoutuksessa henkilöille, joilla on vaikea mielisairaus

Kognitiivinen käyttäytymisterapia ja kognitiivinen koulutus työkuntoutuksessa vaikeasti mielisairaille.

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Johdanto Tässä tutkimuksessa verrataan kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) ja kognitiivisen koulutuksen vaikutuksia vaikeasta mielenterveysongelmista (psykooseista) kärsivien potilaiden työkuntoutuksessa.

Näitä interventioita verrataan vastaavaan kontrolliryhmään ("hoito kuten tavallisesti"). Potilaita rekrytoidaan yhdeksässä eri läänissä Norjassa. Kahden vuoden aikana jokaisesta läänistä voidaan rekrytoida noin 27-30 potilasta, mikä tarkoittaa, että jokaisessa interventiohaarassa on noin 80 potilasta. Potilaiden arviointiin kuuluu useita validoituja diagnostisia instrumentteja, kuten alla olevassa yksityiskohtaisessa kuvauksessa on kuvattu. Maakunnat satunnaistetaan kahteen eri interventioryhmään: 1. ryhmä, joka saa CBT-vaikutteista työkuntoutusta ja 2. ryhmä, joka saa työkuntoutusta integroituna kognitiiviseen koulutukseen. Kontrolliryhmä verrataan sukupuolen ja iän mukaan. Kun Ntotal=160 kahden ryhmän vertailussa (80 potilasta x 2), merkitsevyystasolla 0,05 ja potenssilla 0,80, voidaan havaita standardoitu ryhmäero 0,44. Tuetun työn ja hoidon välillä havaittu standardoitu ero on ollut vertailukelpoisissa amerikkalaisissa tutkimuksissa jopa 0,80, mikä viittaa siihen, että N on riittävän suuri tässä tutkimuksessa.

Paikallinen projektikoordinaattori District Psychiatric Centerissä (DPS) ja paikallinen psykiatri/psykologi arvioivat ja seuraavat osallistujat kussakin läänissä. Kirjalliset arviointipöytäkirjat lähetetään anonyymisti tutkimuskeskukseen rekisteröintiä varten. Tietoja säilytetään voimassa olevien henkilö- ja tietoturvalakien mukaisesti. Kunkin ryhmän pre-post-erot, kontrolliryhmän ja interventioryhmien väliset erot sekä interventioryhmien väliset erot testataan käyttämällä lineaarista sekamalliohjelmaa.

Tausta Skitsofrenian haavoittuvuus ja stressi Skitsofrenia on mielenterveyshäiriö, jolle ovat ominaisia ​​psykoottiset oireet, apatia, sosiaalinen eristäytyminen ja kognitiiviset ongelmat, jotka usein vähentävät toimintakykyä keskeisillä elämänareenoilla. Potilailla on ongelmia koulussa ja työssä, vanhempana tai ystävänä olemisessa ja vaikeissa tapauksissa omissa oloissaan ja arjen haasteissa selviytymisessä (Mueser & McGurk 2004). Skitsofrenia on yksi kymmenestä tärkeimmistä vakavan kroonisen vamman aiheuttajasta (Velligan & Gonzales 2007). Sairauden kulkua kuvaa ja ymmärtää ehkä parhaiten niin sanottu stressi/diateesi-malli. Tämän mallin mukaan henkilöllä on psykobiologinen haavoittuvuus, joka on periaatteessa geneettisten ja perinataalisten ympäristötekijöiden määräämä. Sairauden debyytti ja kulku määräytyy biologisten ja psykososiaalisten tekijöiden dynaamisesta vuorovaikutuksesta. Lääkitys ja laillisten ja laittomien huumeiden käyttö ovat tärkeimpiä biologisia tekijöitä. Antipsykoottiset lääkkeet voivat vähentää oireiden voimakkuutta ja uusiutumisen todennäköisyyttä, kun taas huumeiden väärinkäytöllä on usein päinvastaisia ​​vaikutuksia. Tärkeimmät psykososiaaliset tekijät ovat koettu stressi, sosiaalinen tuki ja potilaan selviytymisprofiili. Korkea stressi voi lisätä biologista haavoittuvuutta, oireiden voimakkuutta ja uusiutumisen todennäköisyyttä, kun taas sosiaalinen tuki sekä sosiaalisten kykyjen ja ongelmanratkaisutaitojen kehittäminen suojaavat yksilöä.

Kognitiivinen käyttäytymisterapia Skitsofrenian kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) kehitettiin alun perin auttamaan potilasta selviytymään harhaluuloista ja hallusinaatioista, jotka eivät vastanneet lääketieteelliseen hoitoon. CBT olettaa, että harhaluuloihin ja hallusinaatioihin vaikuttavat henkilön tiedon lajittelu- ja tulkintaongelmat ja että kognitiiviset interventiot voivat lisätä selviytymistä (Velligan & Gonzales 2007). Terapeutti ja potilas tutkivat oireiden sisältöä yksityiskohtaisesti ja selvittävät, voidaanko oireita ymmärtää uusilla ja toimivammilla tavoilla. Kontrolloidut tutkimukset tukevat selvästi CBT:n tehokkuutta skitsofrenian hoidossa (Tarrier & Wykes 2004, Turkington et al 2004).

CBT:n selittävä malli, mukaan lukien ydinkäsitteet kuten skeema, automaattiset ajatukset, sokraattinen kysymys ja vaihtoehtoiset ajatukset, värittävät nyt suurimman osan skitsofrenian kuntoutusohjelmista.

Kognitiivinen koulutus Aiemmin oletettiin, että syynä siihen, miksi psykoottisia sairauksia sairastavilla ihmisillä on ongelmia jokapäiväisessä elämässä, ovat heikentynyt todellisuustaju, harhaluulot ja hallusinaatiot. Nykyään vallitsee yksimielisyys siitä, että ongelma on paljon monimutkaisempi. Tutkimukset osoittavat, että neurokognitiivinen toimintahäiriö on yleistä skitsofreniaa sairastavilla henkilöillä ja että tämä melko vakaa toimintahäiriö on tärkeä prognostinen tekijä (Velligan et al 1997). Potilailla on ongelmia muistin, huomion, ongelmanratkaisukyvyn ja alentuneen psykomotorisen nopeuden kanssa. On osoitettu, että neurokognitiivinen toimintahäiriö vaikuttaa voimakkaammin jokapäiväiseen toimintaan kuin psykoosin positiiviset oireet ja että se ennustaa selviytymistä yhtä vahvasti kuin negatiiviset oireet (Green et al 2000). Neurokognitiivinen toimintahäiriö heikentää ihmisen kykyä oppia uusia taitoja, sosiaalisia suhteita, akateemista kykyä ja työkykyä. Se ilmenee erityisesti huomio- ja keskittymisongelmina, kun monimutkaiset työtehtävät on ratkaistava aikapaineessa. Näin ollen monilla näistä potilaista on vaikeuksia käsitellä työpaikkoja ja akateemisia kursseja, jotka vaativat nopeutta ja henkistä joustavuutta. Heillä on vakavia ongelmia työhön saamisessa, ja jos he työskentelevät, he menettävät työpaikkansa useammin kuin muut työntekijät, millä on kielteisiä sosiaalisia, taloudellisia ja henkisiä seurauksia. Nämä potilaat pyrkivät myös selviytymään kuntoutusprojekteista, joissa on mukana monia ihmisiä (Bell & Bryson 2001). Nykyään useat tutkijat väittävät, että neurokognitiivinen toimintahäiriö on skitsofrenian avainongelma.

Nämä havainnot ovat tuottaneet uusia kuntoutusohjelmia, joiden tavoitteena on kehittää tai palauttaa neurokognitiivista toimintaa (McGurk et al 2007). Kognitiivinen kuntoutus keskittyy toiminnan parantamiseen a) vahvistamalla tai palauttamalla aiemmin opittua käyttäytymistä, b) luomalla uusia kognitiivisia kykyjä tai kompensoivia mekanismeja heikentyneelle neurologiselle järjestelmälle (Harley et al 1992). Näitä menetelmiä on käytetty useiden vuosien ajan peräkkäin aivovauriopotilaiden hoidossa. Tällä alalla on edistytty paljon viimeisen kahden vuosikymmenen aikana, ja koulutusohjelmia on nyt tarjolla myös mielenterveysongelmista kärsiville. Kognitiivisen kuntoutuksen vaikutuksia on tutkittu kontrolloiduissa tutkimuksissa, jotka osoittavat, että neurokognitiivista toimintaa voidaan parantaa strukturoidulla harjoittelulla (Ueland & Rund 2005), minkä seurauksena psykososiaalista sopeutumista voidaan parantaa.

Työkuntoutus skitsofreniassa Norjan kansallinen mielenterveyden kehittämissuunnitelma (Opptrappingsplanen for psykisk helse) toteaa, että työ ja mielekäs toiminta ovat tärkeitä sosiaalisen identiteetin ja itsetunnon lähteitä.

Skitsofreniaa ja muita psykoottisia sairauksia sairastavien potilaiden työkuntoutus on perinteisesti ollut suuri haaste sekä Norjassa että muissa maissa. Vaikka noin puolet potilaista haluaa työtä, vain pieni osa heistä on töissä (McGurk & Mueser 2004). Krooninen sosiaalinen toimintahäiriö vaikeuttaa tehokasta kilpailua tavallisilla työmarkkinoilla. Oireiden optimaalinen hoito yhdistettynä osaamista lisäävään kognitiiviseen harjoitteluun saattaa jonkin verran parantaa heidän mahdollisuuksiaan, mutta viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että monille potilaille työn vaatimusten mukauttaminen on välttämätöntä työssä selviytymisen jatkuvan tuen lisäksi (Drake et al 1999). Yli 50 % osallistujista selviytyy tuetuista työllistämisohjelmista Yhdysvalloissa, kun verrokkiryhmissä vain 20 %. Erityisen lupaavilta näyttävät ohjelmat, joissa yhdistyvät kognitiivinen koulutus ja tuettu työllisyys (Wexler & Bell 2005, McGurk & Mueser 2004). Nämä ohjelmat vähentävät stressiä henkilökohtaisella tuella ja työn vaatimuksia räätälöimällä ja lisäävät osaamista kognitiivisen koulutuksen avulla.

Ennakkoluulot sekä avoimuuden ja ymmärryksen puute ovat edelleen vallitsevia työpaikoilla, ja ne estävät psykoottisten potilaiden onnistuneen työkuntoutuksen. Kuten perheenjäsenet, johtajat ja työtoverit voivat helposti kokea oireet käsittämättömiksi ja pelottaviksi tai laiskuuden tai vihamielisyyden ilmauksiksi ja reagoida negatiivisesti ja korjaavasti samoilla haitallisilla seurauksilla. Pilottiprojektissa selvitimme, voidaanko psykokasvatusmenetelmää soveltaa ja käyttää vaikeasta mielenterveyshäiriöstä kärsivien potilaiden työkuntoutuksessa. Tämän hankkeen tavoitteena oli selvittää, voiko työkuntoutuksessa käytettävä psykokasvatusmenetelmä lisätä vakavista mielenterveysongelmista kärsivien henkilöiden mahdollisuuksia selviytyä työelämässä, ja toiseksi kehittää hyviä yhteistyömalleja hyvinvointilaitosten välillä parantaakseen. vakavista mielenterveysongelmista kärsivien henkilöiden työkuntoutus. Pilottihankkeen kahdessa ulkoisessa arvioinnissa todettiin, että sekä psykopedagoivaa menetelmää että muita kognitiivisia menetelmiä voidaan mukauttaa työkuntoutuksen kontekstiin ja että kliinikkojen ja työkonsulttien järjestäytyneellä yhteistyöllä on suuri potentiaali. Osallistujat olivat yleensä erittäin vakaita ja arvioivat kokemuksen myönteisesti. Sitoutuminen pilottiprojektiin kasvoi ajan myötä sekä työ- ja hyvinvointijärjestelmässä että psykiatrisessa terveydenhuollossa (DPS), joten hanke päätettiin levittää yhdeksään eri maakuntaan.

Tutkimuskysymykset

Tässä projektissa verrataan kognitiivisen käyttäytymisterapian ja kognitiivisen koulutuksen vaikutuksia vakavista mielenterveyshäiriöistä kärsivien henkilöiden kykyyn selviytyä ja pysyä työssä. Kahta interventiohaaraa verrataan toisiinsa ja vastaavaan hoitoon tavalliseen kontrolliryhmään.

Hypoteesit

1. Projektin (T2) ja seurantatutkimuksen (T3) loppuun mennessä potilaiden globaali psykososiaalinen toiminta on CBT-työkuntoutusryhmässä korkeampi kuin kontrolliryhmässä.
2. T2- ja T3-potilaiden globaali psykososiaalinen toiminta on korkeampi kognitiivisen harjoittelun ryhmässä kuin kontrolliryhmässä

Materiaali ja menetelmä

Aineellisia Henkilöitä, joilla on DSM-IV skitsofreniakirjon häiriöt, jotka ovat aloittamassa työkuntoutusta, rekrytoidaan yhdeksään eri lääniin Norjassa. Jokaisesta maakunnasta voidaan rekrytoida noin 27-30 potilasta kahden vuoden aikana, eli yhteensä hieman alle 250 potilasta.

Menetelmä

Instrumentit

Käytetään seuraavia välineitä:

Diagnoosi: MINI-haastattelu (Sheehan et al 1997). Positiivisten ja negatiivisten oireiden voimakkuus: The Health of the Nation Scale (HoNOS, Wing et al 1996), The Apathy Evaluation Scale (itsearviointiversio) (Marin et al 1991) ja PANSS (Key et al 1987).

Maailmanlaajuinen toiminta: Global Assessment of Functioning Scale (GAF) (APA 1987). Huumeiden väärinkäytön vaikeuttaminen: Alkoholin käyttöhäiriöiden tunnistustesti (AUDIT) (Saunders et al 1993) ja huumeiden käyttöhäiriöiden tunnistustesti (DUDIT) (Bermann et al 2005).

Kognitiivinen toiminta: Mittaus- ja hoitotutkimus kognition parantamiseksi skitsofreniassa (MATRIX) -akku (Marder et al 2004).

Suhteet johtajiin ja työtovereihin: The Felt Expressed Emotion Rating Scale (FEERS, Bentsen 1999).

Työn suorituskyky: Työkäyttäytymiskartoitus (Bell et al 2004)

Interventio CBT työkuntoutuksessa: Pilottitutkimuksen psykoedukatiivisten tuntien sisältöjä on mukautettu ja standardoitu. Kursseja tarjotaan kaikille osallistuvien yritysten työntekijöille. Keskeisiä teemoja ovat skitsofrenian ja muiden psykoosien oireet, kulku, hoitomenetelmät, kuntoutus, uusiutumisen ehkäisy ja ennuste. Erityisesti korostuvat CBT:n ydinelementit ja päättelyn perustavat (skeema, automaattiset ja vaihtoehtoiset ajatukset). Kunkin läänin DPS-esimies tapaa työkonsultit viikoittain koko projektin ajan ja on helposti tavoitettavissa puhelimitse neuvottelemaan. Keskeisen ohjauksen painopisteenä ovat ajankohtaiset kommunikaatio- ja käyttäytymisongelmat työmaalla. Yritykset ratkaista tällaisia ​​ongelmia otetaan jatkuvasti mukaan osallistujat. Jokaiselle osallistujalle tarjotaan 10 kuukautta projektissa.

Kognitiivinen koulutus: Kognitiivinen koulutus on tietokonepohjaista ja siinä käytetään dr. psychol. Torill Ueland. Ohjelmat sisältävät huomion, muistin, toimeenpanotoiminnan ja psykomotorisen nopeuden harjoittelua. Tietokonepohjainen koulutus mahdollistaa monisensorisen palautteen ja positiivisen vahvistuksen. Lisäksi tietokonepohjaista koulutusta voidaan käyttää yksilöllisesti, sillä vaikeusastetta voidaan vaihdella. Tämä on tärkeää, koska neurokognitiivinen profiili ja toiminta vaihtelevat potilaiden välillä. Ryhmäkoulutus on taloudellisesti houkuttelevaa, sillä yksi henkilö voi hallinnoida ohjelmaa kuudelle henkilölle samanaikaisesti. Ohjelmapaketti on mukautettu norjalaiseen kontekstiin, mutta tehtävien valinta perustuu kansainväliseen tutkimukseen. Siinä yhdistyvät alun perin aivovammapotilaille kehitetyt tehtävät (Cog Rehab) ja psykiatrisille potilaille kehitetyt tehtävät (Cogpack). Molempien lähteiden tehtäviä on käytetty useissa aiemmissa tutkimuksissa (Bell ym. 2001, McGurk ym. 2005).

Suunnittelu Kuusi maakuntaa on satunnaistettu yhteen (n=80) kahdesta interventioryhmästä. Vastaava kontrolliryhmä (hoito normaalisti, n=80) perustetaan kolmeen muuhun maakuntaan. Kahden ryhmän vertailun kokonais-N=160, merkitsevyystasolla 0,05 ja tehotasolla 0,80, voidaan havaita standardoitu ryhmäero 0,44. Vertailukelpoisissa amerikkalaistutkimuksissa tuetun työn ja hoidon standardoitu ero on ollut peräti 0,80 (Velligan & Gonzales 2007), mikä tarkoittaa, että N pitäisi olla hyväksyttävä tässä projektissa.