Terapia poznawczo-behawioralna i trening poznawczy w rehabilitacji zawodowej osób z ciężkimi chorobami psychicznymi

Terapia poznawczo-behawioralna i trening poznawczy w rehabilitacji zawodowej osób z ciężkimi chorobami psychicznymi.

Randomizowana kontrolowana próba

Wstęp W niniejszej pracy porównane zostaną efekty terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) oraz treningu poznawczego w rehabilitacji zawodowej pacjentów z ciężkimi chorobami psychicznymi (psychozami).

Interwencje te zostaną porównane z dopasowaną grupą kontrolną („leczenie jak zwykle”). Pacjenci będą rekrutowani w dziewięciu różnych okręgach w Norwegii. W ciągu dwóch lat z każdego hrabstwa można zrekrutować około 27-30 pacjentów, co oznacza, że ​​każda grupa interwencji będzie obejmowała około 80 pacjentów. Ocena pacjentów będzie obejmowała kilka zatwierdzonych narzędzi diagnostycznych, jak opisano w szczegółowym opisie poniżej. Okręgi zostaną losowo przydzielone do dwóch różnych grup interwencyjnych: 1. grupa otrzymująca rehabilitację zawodową inspirowaną CBT oraz 2. grupę otrzymującą rehabilitację zawodową zintegrowaną z treningiem poznawczym. Grupa kontrolna będzie dobrana pod względem płci i wieku. Przy Ncałkowitym=160 dla porównania dwóch grup (80 pacjentów x 2), poziomie istotności 0,05 i mocy 0,80, można wykryć standaryzowaną różnicę między grupami wynoszącą 0,44. Wystandaryzowana różnica wykryta między zatrudnieniem wspomaganym a leczeniem w sposób zwykły wynosiła aż 0,80 w porównywalnych badaniach amerykańskich, co wskazuje, że N jest wystarczająco duże w niniejszym badaniu.

Uczestnicy w każdym hrabstwie będą oceniani i obserwowani przez lokalnego koordynatora projektu w Powiatowym Centrum Psychiatrycznym (DPS) oraz przez lokalnego psychiatrę/psychologa. Pisemne protokoły oceny zostaną przesłane anonimowo do ośrodka badawczego w celu rejestracji. Dane będą przechowywane zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi ochrony osób i bezpieczeństwa danych. Różnice przed-post w każdej grupie, różnice między grupą kontrolną a grupami interwencyjnymi oraz różnice między grupami interwencyjnymi zostaną przetestowane przy użyciu mieszanego programu liniowego.

Tło Wrażliwość i stres w schizofrenii Schizofrenia jest zaburzeniem psychicznym charakteryzującym się objawami psychotycznymi, apatią, izolacją społeczną i problemami poznawczymi, które często zmniejszają wydolność funkcjonalną w centralnych obszarach życia. Pacjenci mają problemy w szkole iw pracy, z byciem rodzicem lub przyjacielem, aw ciężkich przypadkach z możliwością samodzielnego życia i radzenia sobie z wyzwaniami życia codziennego (Mueser i McGurk 2004). Schizofrenia jest jedną z dziesięciu najważniejszych przyczyn ciężkiej przewlekłej niepełnosprawności (Velligan i Gonzales 2007). Przebieg choroby chyba najlepiej opisuje i rozumie tzw. model stresu/skazy. Zgodnie z tym modelem osoba ma psychobiologiczną podatność zasadniczo zdeterminowaną genetycznymi i okołoporodowymi czynnikami środowiskowymi. Debiut i przebieg choroby determinuje dynamiczna interakcja czynników biologicznych i psychospołecznych. Leki oraz używanie legalnych i nielegalnych narkotyków to najważniejsze czynniki biologiczne. Leki przeciwpsychotyczne mogą zmniejszyć intensywność objawów i prawdopodobieństwo nawrotu, podczas gdy nadużywanie narkotyków często ma odwrotne skutki. Najważniejszymi czynnikami psychospołecznymi są postrzegany stres, wsparcie społeczne i profil radzenia sobie pacjenta. Wysoki poziom stresu może zwiększyć podatność biologiczną, nasilenie objawów i prawdopodobieństwo nawrotu, podczas gdy wsparcie społeczne i rozwój zdolności społecznych i umiejętności rozwiązywania problemów zwykle chronią jednostkę.

Terapia poznawczo-behawioralna Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) w schizofrenii została pierwotnie opracowana, aby pomóc pacjentowi radzić sobie z urojeniami i halucynacjami, które nie reagowały na leczenie. CBT zakłada, że ​​na urojenia i halucynacje mają wpływ problemy danej osoby z sortowaniem i interpretacją informacji oraz że interwencje poznawcze mogą poprawić radzenie sobie (Velligan i Gonzales 2007). Terapeuta i pacjent szczegółowo badają treść objawów i badają, czy objawy można zrozumieć w nowy i bardziej funkcjonalny sposób. Badania kontrolowane wyraźnie potwierdzają skuteczność CBT w schizofrenii (Tarrier i Wykes 2004, Turkington i in. 2004).

Wyjaśniający model CBT, obejmujący podstawowe koncepcje, takie jak schemat, myśli automatyczne, pytania sokratejskie i myśli alternatywne, kształtuje obecnie większość programów rehabilitacyjnych w schizofrenii.

Trening poznawczy Wcześniej zakładano, że przyczyną problemów w życiu codziennym osób z chorobami psychotycznymi jest obniżone poczucie rzeczywistości, urojenia i halucynacje. Obecnie panuje zgoda co do tego, że problem jest znacznie bardziej złożony. Badania pokazują, że dysfunkcja neurokognitywna jest powszechna u osób ze schizofrenią i że ta raczej stabilna dysfunkcja jest ważnym czynnikiem prognostycznym (Velligan i wsp. 1997). Pacjenci mają problemy z pamięcią, uwagą, zdolnością rozwiązywania problemów, zmniejszoną szybkością psychomotoryczną. Wykazano, że dysfunkcja neurokognitywna silniej wpływa na codzienne czynności niż pozytywne objawy psychozy i że przewiduje radzenie sobie mniej więcej tak silnie, jak objawy negatywne (Green i in. 2000). Dysfunkcja neurokognitywna upośledza zdolność osoby do uczenia się nowych umiejętności, relacji społecznych, zdolności akademickich i zdolności do pracy. Szczególnie objawia się to problemami z uwagą i koncentracją, gdy złożone zadania w pracy muszą być rozwiązywane pod presją czasu. W rezultacie wielu z tych pacjentów ma problemy z radzeniem sobie z pracą i kursami akademickimi, które wymagają szybkości i elastyczności umysłowej. Mają poważne problemy ze znalezieniem pracy, a jeśli są zatrudnieni, częściej niż inni pracownicy tracą pracę, co ma niekorzystne konsekwencje społeczne, ekonomiczne i psychiczne. Pacjenci ci również starają się sprostać projektom rehabilitacyjnym angażującym wiele osób (Bell i Bryson 2001). Obecnie kilku badaczy utrzymuje, że dysfunkcja neurokognitywna jest kluczowym problemem w schizofrenii.

Odkrycia te stworzyły nowe programy rehabilitacyjne mające na celu rozwój lub przywrócenie funkcji neurokognitywnych (McGurk i in. 2007). Rehabilitacja poznawcza koncentruje się na poprawie funkcji poprzez a) wzmocnienie lub przywrócenie wcześniej wyuczonych zachowań, b) ustanowienie nowych zdolności poznawczych lub mechanizmów kompensacyjnych dla zaburzonych systemów neurologicznych (Harley i in. 1992). Metody te są od wielu lat z powodzeniem stosowane w leczeniu pacjentów z uszkodzeniami mózgu. W ciągu ostatnich dwóch dekad dokonał się w tej dziedzinie ogromny postęp, a programy szkoleniowe są obecnie dostępne także dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Efekty rehabilitacji poznawczej zostały zbadane w kontrolowanych badaniach wykazujących, że funkcje neuropoznawcze można poprawić poprzez ustrukturyzowany trening (Ueland i Rund 2005), aw konsekwencji poprawić adaptację psychospołeczną.

Rehabilitacja zawodowa w schizofrenii Norweski Narodowy Plan Rozwoju Zdrowia Psychicznego (Opptrappingsplanen for psykisk helse) stwierdza, że ​​praca i sensowna aktywność są ważnymi źródłami tożsamości społecznej i poczucia własnej wartości.

Rehabilitacja zawodowa pacjentów ze schizofrenią i innymi zaburzeniami psychotycznymi tradycyjnie stanowiła duże wyzwanie zarówno w Norwegii, jak iw innych krajach. Mimo że około połowa pacjentów chce pracować, tylko mniejszość z nich jest zatrudniona (McGurk i Mueser 2004). Przewlekła dysfunkcja społeczna utrudnia skuteczne konkurowanie na zwykłym rynku pracy. Optymalne leczenie objawów w połączeniu z treningiem poznawczym, który zwiększa kompetencje, może nieco zwiększyć ich szanse, ale ostatnie badania wskazują, że dla wielu pacjentów konieczne jest dostosowanie wymagań zawodowych oprócz ciągłego wsparcia w radzeniu sobie z pracą (Drake i in. 1999). Ponad 50% uczestników radzi sobie w programach zatrudnienia wspomaganego w USA, w porównaniu do zaledwie 20% w grupach kontrolnych. Szczególnie obiecujące wydają się programy łączące trening poznawczy z zatrudnieniem wspomaganym (Wexler i Bell 2005, McGurk i Mueser 2004). Programy te zmniejszają stres poprzez osobiste wsparcie i dostosowywanie wymagań zawodowych oraz zwiększają kompetencje poprzez trening poznawczy.

Uprzedzenia oraz brak otwartości i zrozumienia nadal panują w miejscu pracy i często uniemożliwiają skuteczną rehabilitację zawodową pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi. Podobnie jak członkowie rodziny liderzy i współpracownicy mogą łatwo postrzegać objawy jako niezrozumiałe i przerażające lub jako wyraz lenistwa lub wrogości i reagować negatywnie i korygując, z takimi samymi niekorzystnymi konsekwencjami. W projekcie pilotażowym badaliśmy, czy metoda psychoedukacyjna może zostać zaadaptowana i wykorzystana w rehabilitacji zawodowej pacjentów z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi. Celem projektu było zbadanie, czy metoda psychoedukacyjna stosowana w resocjalizacji zawodowej może zwiększyć szanse na to, że osoby z poważnymi zaburzeniami psychicznymi poradzą sobie z pracą, a po drugie, wypracowanie dobrych modeli współpracy między instytucjami pomocy społecznej w celu poprawy rehabilitacja zawodowa osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi. Dwie zewnętrzne ewaluacje projektu pilotażowego wykazały, że zarówno metodę psychoedukacyjną, jak i inne metody poznawcze można dostosować do kontekstu rehabilitacji zawodowej oraz że zorganizowana współpraca między klinicystami a doradcami zawodowymi ma ogromny potencjał. Uczestnicy byli na ogół bardzo stabilni i pozytywnie ocenili to doświadczenie. Zaangażowanie w projekt pilotażowy rosło z czasem zarówno w systemie pracy i opieki społecznej, jak i psychiatrycznym systemie opieki zdrowotnej (DPS), dlatego zdecydowano się rozszerzyć projekt na dziewięć różnych powiatów.

Pytania badawcze

W niniejszym projekcie porównane zostaną efekty terapii poznawczo-behawioralnej oraz treningu poznawczego w odniesieniu do zdolności osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi do radzenia sobie i utrzymania pracy. Dwie grupy interwencji zostaną porównane ze sobą oraz z dopasowaną grupą leczoną jak zwykle grupą kontrolną.

hipotezy

1. Pod koniec projektu (T2) i po badaniu kontrolnym (T3) globalne funkcje psychospołeczne pacjentów będą wyższe w grupie rehabilitacyjnej CBT niż w grupie kontrolnej
2. Ogólne funkcje psychospołeczne pacjentów w T2 i T3 będą wyższe w grupie treningu poznawczego niż w grupie kontrolnej

Materiał i metoda

Materialne Osoby z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii DSM-IV, które mają rozpocząć rehabilitację zawodową, będą rekrutowane w dziewięciu różnych hrabstwach w Norwegii. Z każdego powiatu można zrekrutować około 27-30 pacjentów w okresie dwóch lat, co daje w sumie nieco mniej niż 250 pacjentów.

metoda

Instrumenty

Wykorzystane zostaną następujące instrumenty:

Diagnoza: wywiad MINI (Sheehan i in. 1997). Nasilenie objawów pozytywnych i negatywnych: Skala Zdrowia Narodu (HoNOS, Wing i wsp. 1996), Skala Oceny Apatii (wersja samooceny) (Marin i wsp. 1991) oraz PANSS (Key i wsp. 1987).

Funkcjonowanie globalne: globalna skala oceny funkcjonowania (GAF) (APA 1987). Komplikujące nadużywanie narkotyków: Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (AUDIT) (Saunders i in. 1993) oraz Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem narkotyków (DUDIT) (Bermann i in. 2005).

Funkcjonowanie poznawcze: pomiary i leczenie w celu poprawy funkcji poznawczych w schizofrenii (MATRIX) - bateria (Marder i in. 2004).

Relacje z przywódcami i współpracownikami: Skala oceny odczuwanych emocji (FEERS, Bentsen 1999).

Wydajność pracy: Inwentarz zachowań w pracy (Bell i in. 2004)

Interwencja CBT w rehabilitacji zawodowej: Treść zajęć psychoedukacyjnych w badaniu pilotażowym została dostosowana i ustandaryzowana. Zajęcia będą oferowane wszystkim pracownikom uczestniczących firm. Głównymi tematami są objawy, przebieg, metody leczenia, rehabilitacja, zapobieganie nawrotom i rokowanie w schizofrenii i innych psychozach. Szczególny nacisk zostanie położony na podstawowe elementy i podstawowe sposoby rozumowania w CBT (schematy, myśli automatyczne i alternatywne). Opiekun DPS w każdym powiecie będzie spotykał się z konsultantami pracy co tydzień przez cały okres realizacji projektu i będzie łatwo dostępny w celu konsultacji telefonicznych. Centralny nadzór będzie koncentrował się na bieżących problemach komunikacyjnych i behawioralnych w miejscu pracy. Próby rozwiązania takich problemów będą stale włączać uczestników. Każdemu uczestnikowi zaoferowane zostanie 10 miesięcy w projekcie.

Trening poznawczy: Trening poznawczy będzie oparty na komputerze iz wykorzystaniem pakietu programów opracowanych przez dr. psychol. Torill Ueland. Programy obejmują trening uwagi, pamięci, funkcji wykonawczych i szybkości psychomotorycznej. Trening komputerowy pozwala na wielozmysłową informację zwrotną i pozytywne wzmocnienie. Co więcej, trening komputerowy może być stosowany indywidualnie, ponieważ stopień trudności może być zróżnicowany. Jest to ważne, ponieważ profil i funkcjonowanie neurokognitywne różnią się u poszczególnych pacjentów. Trening grupowy jest atrakcyjny ekonomicznie, ponieważ jedna osoba może prowadzić program dla sześciu osób jednocześnie. Pakiet programowy został dostosowany do norweskiego kontekstu, ale wybór zadań opiera się na badaniach międzynarodowych. Łączy w sobie zadania pierwotnie opracowane dla pacjentów z urazami mózgu (Cog Rehab) i zadania opracowane dla pacjentów psychiatrycznych (Cogpack). Zadania z obu źródeł zostały wykorzystane w kilku wcześniejszych badaniach (Bell i in. 2001, McGurk i in. 2005).

Schemat Sześć hrabstw przydzielono losowo do jednej (n=80) z dwóch grup interwencyjnych. Dopasowana grupa kontrolna (leczenie jak zwykle, n=80) zostanie utworzona w trzech innych powiatach. Przy całkowitym N=160 dla porównania dwóch grup, poziomie istotności 0,05 i poziomie mocy 0,80, można wykryć standaryzowaną różnicę grup 0,44. Standaryzowana różnica między zatrudnieniem wspieranym a traktowaniem jak zwykle w porównywalnych badaniach amerykańskich wynosiła aż 0,80 (Velligan i Gonzales 2007), co oznacza, że ​​N powinno być akceptowalne w obecnym projekcie.