Kognitiv adfærdsterapi og kognitiv træning i arbejdsrehabilitering for personer med svær psykisk sygdom

Kognitiv adfærdsterapi og kognitiv træning i arbejdsrehabilitering for personer med svær psykisk sygdom.

Et randomiseret kontrolleret forsøg

Introduktion Denne undersøgelse vil sammenligne effekterne af kognitiv adfærdsterapi (CBT) og kognitiv træning i arbejdsrehabilitering af patienter med svær psykisk sygdom (psykoser).

Disse interventioner vil blive sammenlignet med en matchet kontrolgruppe ('behandling som sædvanlig'). Patienterne vil blive rekrutteret i ni forskellige amter i Norge. I løbet af en toårig periode kan der rekrutteres omkring 27-30 patienter fra hvert amt, hvilket betyder, at hver interventionsarm vil indeholde cirka 80 patienter. Evalueringen af ​​patienterne vil omfatte flere validerede diagnostiske instrumenter som beskrevet i den detaljerede beskrivelse nedenfor. Amterne vil blive randomiseret til de to forskellige interventionsgrupper: 1. en gruppe, der modtager CBT-inspireret arbejdsrehabilitering, og 2. en gruppe, der modtager arbejdsrehabilitering integreret med kognitiv træning. Kontrolgruppen vil blive matchet efter køn og alder. Med Ntotal=160 til sammenligning af to grupper (80 patienter x 2), et signifikansniveau på 0,05 og en potens på 0,80, kan der påvises en standardiseret gruppeforskel på 0,44. Den standardiserede forskel påvist mellem støttet beskæftigelse og behandling som sædvanlig har været så høj som 0,80 i sammenlignelige amerikanske undersøgelser, hvilket indikerer, at N er stor nok i nærværende undersøgelse.

Deltagerne i hvert amt vil blive evalueret og fulgt af en lokal projektkoordinator i et Distriktspsykiatrisk Center (DPS) og af en lokal psykiater/psykolog. Skriftlige evalueringsprotokoller vil blive sendt anonymt til forskningscentret til registrering. Data vil blive opbevaret i overensstemmelse med gældende love om personbeskyttelse og datasikkerhed. Præ-post forskelle i hver gruppe, forskelle mellem kontrolgruppen og interventionsgrupperne og forskelle mellem interventionsgrupperne vil blive testet ved hjælp af et blandet lineært modelprogram.

Baggrund Sårbarhed og stress ved skizofreni Skizofreni er en psykisk lidelse karakteriseret ved psykotiske symptomer, apati, social isolation og kognitive problemer, som ofte nedsætter funktionsevnen på centrale livsarenaer. Patienter har problemer i skolen og på arbejdet, med at være forælder eller ven, og i svære tilfælde med at kunne leve alene og klare dagligdagens udfordringer (Mueser & McGurk 2004). Skizofreni er en af ​​de ti vigtigste årsager til alvorligt kronisk handicap (Velligan & Gonzales 2007). Sygdomsforløbet beskrives og forstås måske bedst af den såkaldte stress/diatese-model. Ifølge denne model har personen en psykobiologisk sårbarhed, der grundlæggende er bestemt af genetiske og perinatale miljøfaktorer. Sygdommens debut og forløb er bestemt af et dynamisk samspil mellem biologiske og psykosociale faktorer. Medicinering og brug af lovlige og ulovlige stoffer er de vigtigste biologiske faktorer. Antipsykotisk medicin kan reducere symptomintensitet og sandsynligheden for tilbagefald, hvorimod stofmisbrug ofte har den modsatte effekt. De vigtigste psykosociale faktorer er oplevet stress, social støtte og patientens mestringsprofil. Høje niveauer af stress kan øge den biologiske sårbarhed, symptomintensitet og sandsynlighed for tilbagefald, hvorimod social støtte og udvikling af sociale evner og problemløsningsevner har en tendens til at beskytte individet.

Kognitiv adfærdsterapi Kognitiv adfærdsterapi (CBT) ved skizofreni blev oprindeligt udviklet til at hjælpe patienten med at klare vrangforestillinger og hallucinationer, der ikke reagerede på medicinsk behandling. CBT antager, at vrangforestillinger og hallucinationer er påvirket af personens problemer med at sortere og fortolke information, og at kognitive interventioner kan øge mestring (Velligan & Gonzales 2007). Terapeut og patient undersøger indholdet af symptomerne i detaljer, og undersøger, om symptomerne kan forstås på nye og mere funktionelle måder. Kontrollerede undersøgelser understøtter klart effektiviteten af ​​CBT ved skizofreni (Tarrier & Wykes 2004, Turkington et al 2004).

Forklaringsmodellen for CBT, herunder kernebegreber som skema, automatiske tanker, sokratiske spørgsmål og alternative tanker, farver nu de fleste af rehabiliteringsprogrammerne ved skizofreni.

Kognitiv træning Man har tidligere antaget, at årsagen til, at personer med psykotiske sygdomme har problemer i dagligdagen, er deres nedsatte realitetssans, vrangforestillinger og hallucinationer. I dag er der konsensus om, at problemet er langt mere komplekst. Forskning viser, at neurokognitiv dysfunktion er udbredt hos personer med skizofreni, og at denne ret stabile dysfunktion er en vigtig prognostisk faktor (Velligan et al 1997). Patienterne har problemer med hukommelse, opmærksomhed, problemløsningskapacitet og nedsat psykomotorisk hastighed. Det er blevet påvist, at neurokognitiv dysfunktion påvirker dagligdagens aktiviteter stærkere end positive symptomer på psykose, og at det forudsiger mestring omtrent lige så stærkt som negative symptomer (Green et al. 2000). Neurokognitiv dysfunktion forringer personens evne til at lære nye færdigheder, sociale relationer, akademisk kapacitet og arbejdsevne. Det kommer især til udtryk som opmærksomheds- og koncentrationsproblemer, når komplekse arbejdsopgaver skal løses under tidspres. Derfor har mange af disse patienter problemer med at håndtere job og akademiske kurser, der kræver hurtighed og mental fleksibilitet. De har alvorlige problemer med at kvalificere sig til et job, og hvis de er ansat, har de en tendens til at miste deres arbejde oftere end andre arbejdstagere, med negative sociale, økonomiske og mentale konsekvenser. Disse patienter stræber også efter at klare rehabiliteringsprojekter, der involverer mange mennesker (Bell & Bryson 2001). I dag hævder flere forskere, at neurokognitiv dysfunktion er hovedproblemet ved skizofreni.

Disse resultater har frembragt nye rehabiliteringsprogrammer, der sigter mod at udvikle eller genoprette neurokognitiv funktion (McGurk et al 2007). Kognitiv rehabilitering fokuserer på at forbedre funktion gennem a) forstærkning eller genetablering af tidligere tillært adfærd, b) etablering af nye kognitive evner eller kompenserende mekanismer for nedsatte neurologiske systemer (Harley et al 1992). Disse metoder er i mange år blevet brugt successivt til behandling af patienter med hjerneskade. Der er sket store fremskridt på dette område i løbet af de sidste to årtier, og træningsprogrammer er nu også tilgængelige for personer med psykiske lidelser. Effekterne af kognitiv rehabilitering er blevet undersøgt i kontrollerede studier, der viser, at neurokognitiv funktion kan forbedres ved struktureret træning (Ueland & Rund 2005), og som følge heraf kan psykosocial tilpasning forbedres.

Arbejdsrehabilitering ved skizofreni Den nationale norske udviklingsplan for mental sundhed (Optrappingsplanen for psykisk helse) fastslår, at arbejde og meningsfulde aktiviteter er vigtige kilder til social identitet og selvværd.

Arbejdsrehabilitering for patienter med skizofreni og andre psykotiske lidelser har traditionelt været en stor udfordring både i Norge og andre lande. Selvom omkring halvdelen af ​​patienterne ønsker et arbejde, er kun et mindretal af disse i arbejde (McGurk & Mueser 2004). Kronisk social dysfunktion gør det svært at konkurrere effektivt på det almindelige arbejdsmarked. Optimal behandling af symptomer kombineret med kognitiv træning, der øger kompetencen, kan forbedre deres chancer en del, men nyere undersøgelser peger på, at det for mange patienter er nødvendigt med tilpasninger af jobkravene ud over fortsat støtte til at klare jobbet (Drake et al 1999). Mere end 50 % af deltagerne klarer sig i støttede beskæftigelsesprogrammer i USA, sammenlignet med kun 20 % i kontrolgrupper. Programmer, der kombinerer kognitiv træning med støttet beskæftigelse synes at være særligt lovende (Wexler & Bell 2005, McGurk & Mueser 2004). Disse programmer reducerer stress gennem personlig støtte og skræddersyet jobkrav, og øger kompetencen gennem kognitiv træning.

Fordomme og mangel på åbenhed og forståelse er stadig udbredt på arbejdspladsen og har en tendens til at forhindre vellykket arbejdsrehabilitering af patienter med psykotiske lidelser. Ligesom familiemedlemmer kan ledere og kolleger let opfatte symptomer som uforståelige og skræmmende eller som udtryk for dovenskab eller fjendtlighed og reagere negativt og korrigerende med de samme negative konsekvenser. I et pilotprojekt undersøgte vi, om den psykoedukative metode kunne tilpasses og anvendes i arbejdsrehabilitering af patienter med svær psykisk lidelse. Målet med dette projekt var at undersøge, om den psykoedukative metode, der anvendes i arbejdsrehabilitering, kan øge chancerne for, at personer med svære psykiske lidelser kan klare et job, og for det andet at udvikle gode samarbejdsmodeller mellem velfærdsinstitutionerne for at forbedre arbejdsrehabilitering for personer med svære psykiske lidelser. To eksterne evalueringer af pilotprojektet konkluderede, at både den psykoedukative metode og de øvrige kognitive metoder kan tilpasses arbejdsrehabiliteringskonteksten, og at det organiserede samarbejde mellem klinikere og jobkonsulenter har et stort potentiale. Deltagerne var generelt meget stabile og vurderede oplevelsen positivt. Engagementet i pilotprojektet voksede over tid både i arbejds- og velfærdssystemet og i det psykiatriske sundhedsvæsen (DPS), og derfor blev det besluttet at sprede projektet til ni forskellige amter.

Forskningsspørgsmål

Nærværende projekt vil sammenligne effekterne af kognitiv adfærdsterapi og kognitiv træning med hensyn til personer med svære psykiske lidelsers evne til at klare og fastholde et arbejde. De to interventionsarme vil blive sammenlignet med hinanden og med en matchet behandling som sædvanlig kontrolgruppe.

Hypoteser

1. Ved afslutningen af ​​projektet (T2) og ved opfølgende undersøgelse (T3) vil patienternes globale psykosociale funktion være højere i CBT-arbejdsrehabiliteringsgruppen end i kontrolgruppen
2. Den globale psykosociale funktion hos patienter ved T2 og T3 vil være højere i den kognitive træningsgruppe end i kontrolgruppen

Materiale og metode

Materiale Personer med DSM-IV skizofrenispektrumforstyrrelser, der skal påbegynde arbejdsrehabilitering, vil blive rekrutteret i ni forskellige amter i Norge. Fra hvert amt kan der rekrutteres omkring 27-30 patienter i løbet af en to-årig periode, hvilket giver i alt lidt under 250 patienter.

Metode

Instrumenter

Følgende instrumenter vil blive brugt:

Diagnose: MINI-interviewet (Sheehan et al 1997). Intensiteten af ​​positive og negative symptomer: The Health of the Nation Scale (HoNOS, Wing et al 1996), The Apathy Evaluation Scale (selvvurderingsversion) (Marin et al 1991) og PANSS (Key et al 1987).

Global funktion: The Global Assessment of Functioning Scale (GAF) (APA 1987). Komplicerende stofmisbrug: Alkoholbrugsforstyrrelsers identifikationstest (AUDIT) (Saunders et al 1993) og stofbrugsforstyrrelser identifikationstest (DUDIT) (Bermann et al 2005).

Kognitiv funktion: Målings- og behandlingsforskningen for at forbedre kognition ved skizofreni (MATRIX)-batteri (Marder et al. 2004).

Relationer til ledere og kolleger: The Felt Expressed Emotion Rating Scale (FEERS, Bentsen 1999).

Arbejdspræstation: The Work Behavior Inventory (Bell et al 2004)

Intervention CBT i arbejdsrehabilitering: Indholdet af de psykoedukative klasser i pilotstudiet er justeret og standardiseret. Der vil blive tilbudt undervisning til alle ansatte i de deltagende virksomheder. Centrale temaer er symptomer, forløb, behandlingsmetoder, rehabilitering, tilbagefaldsforebyggelse og prognose ved skizofreni og andre psykoser. Kerneelementerne og de grundlæggende ræsonnementer i CBT (skema, automatiske og alternative tanker) vil blive særligt fremhævet. DPS-vejlederen i hvert amt vil møde jobkonsulenterne ugentligt gennem hele projektperioden og være let tilgængelig for konsultationer på telefon. Det centrale supervisionsfokus vil være aktuelle kommunikative og adfærdsmæssige problemer på arbejdspladsen. Forsøg på at løse sådanne problemer vil løbende omfatte deltagerne. Hver deltager vil blive tilbudt 10 måneder i projektet.

Kognitiv træning: Den kognitive træning vil være computerbaseret og bruge en programpakke udviklet af dr. psykol. Torill Ueland. Programmerne omfatter træning af opmærksomhed, hukommelse, eksekutiv funktion og psykomotorisk hastighed. Computerbaseret træning giver mulighed for multisensorisk feedback og positiv forstærkning. Desuden kan computerbaseret træning anvendes individuelt, idet sværhedsgraden kan varieres. Dette er vigtigt, da neurokognitiv profil og funktion varierer mellem patienter. Gruppetræning er økonomisk attraktivt, da én person kan administrere uddannelsen til seks personer samtidigt. Programpakken er tilpasset den norske kontekst, men udvælgelsen af ​​opgaver er baseret på international forskning. Den kombinerer opgaver, der oprindeligt er udviklet til patienter med hjerneskader (Cog Rehab) og opgaver udviklet til psykiatriske patienter (Cogpack). Opgaver fra begge kilder er blevet brugt i flere tidligere undersøgelser (Bell et al 2001, McGurk et al 2005).

Design Seks amter er blevet randomiseret til én (n=80) af de to interventionsgrupper. En matchet kontrolgruppe (behandling som sædvanlig, n=80) vil blive etableret i tre andre amter. Med en total N=160 til sammenligning af to grupper, et signifikansniveau på 0,05 og et effektniveau på 0,80, kan der detekteres en standardiseret gruppeforskel på 0,44. Den standardiserede forskel mellem støttet beskæftigelse og behandling som sædvanlig i sammenlignelige amerikanske undersøgelser har været så høj som 0,80 (Velligan & Gonzales 2007), hvilket betyder, at N bør være acceptabel i nærværende projekt.