Kognitive Verhaltenstherapie und kognitives Training in der Arbeitsrehabilitation für Personen mit schwerer psychischer Erkrankung

Kognitive Verhaltenstherapie und kognitives Training in der Arbeitsrehabilitation für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen.

Eine randomisierte kontrollierte Studie

Einleitung In dieser Studie werden die Wirkungen von kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) und kognitivem Training in der Arbeitsrehabilitation von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen (Psychosen) verglichen.

Diese Interventionen werden mit einer angepassten Kontrollgruppe verglichen („Behandlung wie gewohnt“). Die Patienten werden in neun verschiedenen Bezirken in Norwegen rekrutiert. Während eines Zeitraums von zwei Jahren können etwa 27–30 Patienten aus jedem Landkreis rekrutiert werden, was bedeutet, dass jeder Interventionsarm etwa 80 Patienten umfassen wird. Die Bewertung der Patienten umfasst mehrere validierte diagnostische Instrumente, wie in der detaillierten Beschreibung unten beschrieben. Die Landkreise werden randomisiert den zwei verschiedenen Interventionsgruppen zugeteilt: 1. einer Gruppe, die CBT-inspirierte Arbeitsrehabilitation erhält, und 2. einer Gruppe, die Arbeitsrehabilitation mit integriertem kognitivem Training erhält. Die Kontrollgruppe wird nach Geschlecht und Alter gematcht. Mit Ngesamt=160 für den Vergleich zweier Gruppen (80 Patienten x 2), einem Signifikanzniveau von 0,05 und einer Power von 0,80 lässt sich eine standardisierte Gruppendifferenz von 0,44 feststellen. Der festgestellte standardisierte Unterschied zwischen unterstützter Beschäftigung und Behandlung wie üblich betrug in vergleichbaren amerikanischen Studien bis zu 0,80, was darauf hindeutet, dass N in der vorliegenden Studie groß genug ist.

Die Teilnehmer in jedem Landkreis werden von einem örtlichen Projektkoordinator in einem Bezirkspsychiatrischen Zentrum (DPS) und einem örtlichen Psychiater/Psychologen evaluiert und begleitet. Schriftliche Evaluationsprotokolle werden anonymisiert an das Forschungszentrum zur Registrierung übermittelt. Die Datenspeicherung erfolgt nach den geltenden Gesetzen zum Personenschutz und zur Datensicherheit. Prä-Post-Unterschiede in jeder Gruppe, Unterschiede zwischen der Kontrollgruppe und den Interventionsgruppen und Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen werden unter Verwendung eines gemischten linearen Modellprogramms getestet.

Hintergrund Vulnerabilität und Stress bei Schizophrenie Schizophrenie ist eine psychische Störung, die durch psychotische Symptome, Apathie, soziale Isolation und kognitive Probleme gekennzeichnet ist, die häufig die Leistungsfähigkeit in zentralen Lebensbereichen reduzieren. Die Patienten haben Probleme in der Schule und im Beruf, als Eltern oder Freund zu sein und in schweren Fällen, alleine zu leben und die Herausforderungen des täglichen Lebens zu bewältigen (Mueser & McGurk 2004). Schizophrenie ist eine der zehn wichtigsten Ursachen für schwere chronische Behinderungen (Velligan & Gonzales 2007). Der Krankheitsverlauf lässt sich vielleicht am besten durch das sogenannte Stress/Diathese-Modell beschreiben und verstehen. Nach diesem Modell hat der Mensch eine psychobiologische Vulnerabilität, die im Wesentlichen durch genetische und perinatale Umweltfaktoren bestimmt ist. Entstehung und Verlauf der Erkrankung werden durch ein dynamisches Zusammenspiel biologischer und psychosozialer Faktoren bestimmt. Medikamente und der Gebrauch von legalen und illegalen Drogen sind die wichtigsten biologischen Faktoren. Antipsychotische Medikamente können die Symptomintensität und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls verringern, während Drogenmissbrauch oft die gegenteilige Wirkung hat. Die wichtigsten psychosozialen Faktoren sind wahrgenommener Stress, soziale Unterstützung und das Bewältigungsprofil des Patienten. Ein hohes Maß an Stress kann die biologische Vulnerabilität, Symptomintensität und Rückfallwahrscheinlichkeit erhöhen, während soziale Unterstützung und die Entwicklung sozialer Fähigkeiten und Problemlösungskompetenzen das Individuum eher schützen.

Kognitive Verhaltenstherapie Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) bei Schizophrenie wurde ursprünglich entwickelt, um dem Patienten zu helfen, mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen fertig zu werden, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprachen. CBT geht davon aus, dass Wahnvorstellungen und Halluzinationen durch die Probleme der Person beim Sortieren und Interpretieren von Informationen beeinflusst werden und dass kognitive Interventionen die Bewältigung verbessern können (Velligan & Gonzales 2007). Therapeut und Patient untersuchen den Inhalt der Symptome im Detail und untersuchen, ob die Symptome auf neue und funktionalere Weise verstanden werden können. Kontrollierte Studien belegen eindeutig die Wirksamkeit von CBT bei Schizophrenie (Tarrier & Wykes 2004, Turkington et al. 2004).

Das Erklärungsmodell von CBT, einschließlich Kernkonzepten wie Schemata, automatischen Gedanken, sokratischen Fragen und alternativen Gedanken, färbt jetzt die meisten Rehabilitationsprogramme bei Schizophrenie.

Kognitives Training Früher wurde angenommen, dass Menschen mit psychotischen Erkrankungen Probleme im Alltag aufgrund ihres reduzierten Realitätssinns, Wahnvorstellungen und Halluzinationen haben. Heute besteht Konsens darüber, dass das Problem viel komplexer ist. Die Forschung zeigt, dass neurokognitive Dysfunktion bei Personen mit Schizophrenie weit verbreitet ist und dass diese ziemlich stabile Dysfunktion ein wichtiger prognostischer Faktor ist (Velligan et al. 1997). Die Patienten haben Probleme mit dem Gedächtnis, der Aufmerksamkeit, der Fähigkeit zur Problemlösung und einer reduzierten psychomotorischen Geschwindigkeit. Es wurde gezeigt, dass die neurokognitive Dysfunktion die Aktivitäten des täglichen Lebens stärker beeinflusst als positive Symptome einer Psychose und dass sie die Bewältigung etwa so stark vorhersagt wie negative Symptome (Green et al. 2000). Neurokognitive Dysfunktion beeinträchtigt die Fähigkeit der Person, neue Fähigkeiten zu erlernen, soziale Beziehungen, akademische Fähigkeiten und Arbeitsfähigkeit. Es äußert sich besonders in Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblemen, wenn komplexe Arbeitsaufgaben unter Zeitdruck gelöst werden müssen. Folglich haben viele dieser Patienten Probleme, mit Jobs und akademischen Kursen umzugehen, die Schnelligkeit und geistige Flexibilität erfordern. Sie haben ernsthafte Probleme, sich für einen Arbeitsplatz zu qualifizieren, und wenn sie beschäftigt sind, verlieren sie häufiger als andere Arbeitnehmer ihren Arbeitsplatz, was nachteilige soziale, wirtschaftliche und psychische Folgen hat. Diese Patienten streben auch danach, Rehabilitationsprojekte zu bewältigen, an denen viele Menschen beteiligt sind (Bell & Bryson 2001). Heute behaupten mehrere Forscher, dass die neurokognitive Dysfunktion das Schlüsselproblem bei Schizophrenie ist.

Diese Erkenntnisse haben neue Rehabilitationsprogramme hervorgebracht, die auf die Entwicklung oder Wiederherstellung der neurokognitiven Funktion abzielen (McGurk et al. 2007). Kognitive Rehabilitation konzentriert sich auf die Verbesserung der Funktion durch a) Verstärkung oder Wiederherstellung von zuvor erlerntem Verhalten, b) Etablierung neuer kognitiver Fähigkeiten oder Kompensationsmechanismen für beeinträchtigte neurologische Systeme (Harley et al. 1992). Diese Verfahren werden seit vielen Jahren sukzessive bei der Behandlung von Patienten mit Hirnschädigungen eingesetzt. Auf diesem Gebiet wurden in den letzten zwei Jahrzehnten große Fortschritte erzielt, und mittlerweile gibt es auch Trainingsprogramme für Menschen mit psychischen Störungen. Die Auswirkungen der kognitiven Rehabilitation wurden in kontrollierten Studien untersucht, die zeigen, dass die neurokognitive Funktion durch strukturiertes Training verbessert werden kann (Ueland & Rund 2005) und folglich die psychosoziale Anpassung verbessert werden kann.

Arbeitsrehabilitation bei Schizophrenie Der Nationale Norwegische Entwicklungsplan für psychische Gesundheit (Opptrappingsplanen for psykisk helse) besagt, dass Arbeit und sinnvolle Aktivitäten wichtige Quellen der sozialen Identität und des Selbstwertgefühls sind.

Die Arbeitsrehabilitation für Patienten mit Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen war traditionell eine große Herausforderung sowohl in Norwegen als auch in anderen Ländern. Obwohl etwa die Hälfte der Patienten einen Job haben möchte, ist nur eine Minderheit davon berufstätig (McGurk & Mueser 2004). Chronische soziale Dysfunktion macht es schwierig, effektiv auf dem normalen Arbeitsmarkt zu konkurrieren. Eine optimale Behandlung der Symptome in Kombination mit kognitivem Training, das die Kompetenz erhöht, kann ihre Chancen etwas verbessern, aber neuere Studien weisen darauf hin, dass für viele Patienten neben der kontinuierlichen Unterstützung zur Bewältigung der Arbeit Anpassungen der beruflichen Anforderungen erforderlich sind (Drake et al. 1999). Mehr als 50 % der Teilnehmer kommen in unterstützten Beschäftigungsprogrammen in den USA zurecht, verglichen mit nur 20 % in Kontrollgruppen. Besonders vielversprechend scheinen Programme, die kognitives Training mit unterstützter Beschäftigung kombinieren (Wexler & Bell 2005, McGurk & Mueser 2004). Diese Programme reduzieren Stress durch persönliche Unterstützung und Anpassung der Arbeitsanforderungen und steigern die Kompetenz durch kognitives Training.

Vorurteile und mangelnde Offenheit und Verständnis sind am Arbeitsplatz immer noch weit verbreitet und verhindern tendenziell eine erfolgreiche berufliche Rehabilitation von Patienten mit psychotischen Störungen. Wie Familienmitglieder können Führungskräfte und Kollegen Symptome leicht als unverständlich und beängstigend oder als Ausdruck von Faulheit oder Feindseligkeit wahrnehmen und negativ und korrigierend reagieren, mit den gleichen nachteiligen Folgen. In einem Pilotprojekt haben wir untersucht, ob die psychoedukative Methode adaptiert und in der Arbeitsrehabilitation von Patienten mit schweren psychischen Störungen eingesetzt werden kann. Ziel dieses Projektes war es zu prüfen, ob die in der Arbeitsrehabilitation eingesetzten psychoedukativen Methoden die Chancen von Menschen mit schweren psychischen Störungen auf die Bewältigung eines Arbeitsplatzes erhöhen können, und zweitens gute Modelle der Zusammenarbeit zwischen den Einrichtungen der Wohlfahrtspflege zu verbessern Arbeitsrehabilitation für Menschen mit schweren psychischen Störungen. Zwei externe Evaluierungen des Pilotprojekts kamen zu dem Schluss, dass sowohl die psychoedukative Methode als auch die anderen kognitiven Methoden an den Kontext der Arbeitsrehabilitation angepasst werden können und dass die organisierte Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Arbeitsberatern ein großes Potenzial hat. Die Teilnehmer waren insgesamt sehr stabil und bewerteten die Erfahrung positiv. Das Engagement im Pilotprojekt wuchs im Laufe der Zeit sowohl im Arbeits- und Sozialsystem als auch im psychiatrischen Gesundheitssystem (DPS), und so wurde beschlossen, das Projekt auf neun verschiedene Landkreise auszudehnen.

Forschungsfragen

Das vorliegende Projekt vergleicht die Effekte von kognitiver Verhaltenstherapie und kognitivem Training im Hinblick auf die Bewältigungs- und Bewahrungsfähigkeit von Personen mit schweren psychischen Störungen. Die beiden Interventionsarme werden miteinander und mit einer darauf abgestimmten Behandlung als übliche Kontrollgruppe verglichen.

Hypothesen

1. Am Ende des Projekts (T2) und bis zur Nachuntersuchung (T3) wird die globale psychosoziale Funktion der Patienten in der CBT-Arbeitsrehabilitationsgruppe höher sein als in der Kontrollgruppe
2. Die globale psychosoziale Funktion der Patienten zu T2 und T3 wird in der kognitiven Trainingsgruppe höher sein als in der Kontrollgruppe

Material und Methode

Material Personen mit DSM-IV-Schizophrenie-Spektrum-Störungen, die kurz vor dem Beginn der Arbeitsrehabilitation stehen, werden in neun verschiedenen Bezirken in Norwegen rekrutiert. Aus jedem Landkreis können in einem Zeitraum von zwei Jahren etwa 27-30 Patienten rekrutiert werden, was insgesamt etwas weniger als 250 Patienten ergibt.

Methode

Instrumente

Folgende Instrumente kommen zum Einsatz:

Diagnose: Das MINI-Interview (Sheehan et al. 1997). Intensität positiver und negativer Symptome: The Health of the Nation Scale (HoNOS, Wing et al. 1996), The Apathy Evaluation Scale (Selbsteinschätzungsversion) (Marin et al. 1991) und PANSS (Key et al. 1987).

Globales Funktionieren: The Global Assessment of Functioning Scale (GAF) (APA 1987). Erschwerender Drogenmissbrauch: Der Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Saunders et al. 1993) und der Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) (Bermann et al. 2005).

Kognitive Funktion: The Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRIX)-Batterie (Marder et al. 2004).

Beziehungen zu Führungskräften und Kollegen: The Felt Expressed Emotion Rating Scale (FEERS, Bentsen 1999).

Arbeitsleistung: The Work Behavior Inventory (Bell et al. 2004)

Intervention CBT in der Arbeitsrehabilitation: Die Inhalte des psychoedukativen Unterrichts in der Pilotstudie wurden angepasst und standardisiert. Der Unterricht wird allen Mitarbeitern in den teilnehmenden Unternehmen angeboten. Zentrale Themen sind Symptome, Verlauf, Behandlungsmethoden, Rehabilitation, Rückfallprävention und Prognose bei Schizophrenie und anderen Psychosen. Die Kernelemente und die grundlegenden Denkweisen in CBT (Schema, automatisches und alternatives Denken) werden besonders hervorgehoben. Der DPS-Betreuer in jedem Landkreis trifft sich während der gesamten Projektlaufzeit wöchentlich mit den Arbeitsberatern und ist für telefonische Beratungen leicht erreichbar. Im Mittelpunkt der Betreuung stehen aktuelle Kommunikations- und Verhaltensprobleme am Arbeitsplatz. Versuche, solche Probleme zu lösen, werden die Teilnehmer kontinuierlich einbeziehen. Jedem Teilnehmer werden 10 Monate im Projekt angeboten.

Kognitives Training: Das kognitive Training wird computergestützt und mit einem von Dr. psycho. Torill Ueland. Die Programme umfassen das Training von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, exekutiven Funktionen und psychomotorischer Geschwindigkeit. Computerbasiertes Training ermöglicht multisensorisches Feedback und positive Verstärkung. Darüber hinaus kann das Computer Based Training individuell eingesetzt werden, indem der Schwierigkeitsgrad variiert werden kann. Dies ist wichtig, da das neurokognitive Profil und die Funktionsweise von Patient zu Patient unterschiedlich sind. Gruppentraining ist wirtschaftlich attraktiv, da eine Person sechs Personen gleichzeitig das Programm administrieren kann. Das Programmpaket wurde an den norwegischen Kontext angepasst, die Auswahl der Aufgaben basiert jedoch auf internationaler Forschung. Es kombiniert Aufgaben, die ursprünglich für Patienten mit Hirnverletzungen (Cog Rehab) entwickelt wurden, und Aufgaben, die für psychiatrische Patienten entwickelt wurden (Cogpack). Aufgaben aus beiden Quellen wurden in mehreren früheren Studien verwendet (Bell et al. 2001, McGurk et al. 2005).

Design Sechs Landkreise wurden randomisiert einer (n=80) der beiden Interventionsgruppen zugeteilt. In drei weiteren Landkreisen wird eine angepasste Kontrollgruppe (Behandlung wie üblich, n=80) eingerichtet. Bei insgesamt N=160 zum Vergleich zweier Gruppen, einem Signifikanzniveau von 0,05 und einem Powerlevel von 0,80 lässt sich ein normierter Gruppenunterschied von 0,44 feststellen. Die standardisierte Differenz zwischen unterstützter Beschäftigung und Behandlung wie üblich in vergleichbaren amerikanischen Studien beträgt bis zu 0,80 (Velligan & Gonzales 2007), was bedeutet, dass N im vorliegenden Projekt akzeptabel sein sollte.