죽상동맥경화성 신동맥 협착증의 내과적 및 혈관내 치료(METRAS 연구) (METRAS)

배경 신장 죽상경화성 협착증(RAS)은 이차성 고혈압(HT)의 점점 더 흔한 원인이며, 고령 인구에서 신장 대체 요법이 필요한 말기 신부전의 첫 번째 원인 중 하나가 되고 있습니다. 죽상동맥경화성 RAS는 뇌졸중, 관상동맥 심장 및 말초혈관 질환으로 인한 이환율과 사망률이 상당히 높은 높은 심혈관 위험 프로필과 관련이 있습니다.

항고혈압 약물 요법과 집중적 위험 인자 관리의 최근 발전으로 경피적 신장 혈관 성형술(PTRAS)을 약물 요법과 비교하는 전향적 무작위 시험이 시작되었습니다. 예상외로, 이러한 임상시험은 효과적인 의료 요법에 추가되었을 때 혈관재생술의 강력한 이점을 보여주지 못했습니다. 그러나 그들은 많은 비판을 불러일으키는 심각한 한계를 가지고 있었고 결론의 무게에 제한을 두었습니다. 따라서 임상의는 환자에게 혈관재개통술을 시행해야 하는지 여부와 어떤 경우에 시행해야 하는지에 대해 여전히 불확실성을 안고 있습니다.

최적화된 환자 선택 전략을 활용하는 연구 설계와 어려운 실험적 종점의 사용만이 이러한 불확실성을 해결할 수 있고 따라서 증가하는 죽상동맥경화성 RAS 인구의 더 나은 임상 관리로 이어질 수 있다고 생각할 수 있습니다.

목표. METRAS 연구의 주요 목적은 PTRAS를 통한 혈관재생술이 99TcDTPA 순차적 신장 신티스캔으로 평가할 때 허혈성 신장에서 사구체 여과율을 보존하기 위한 최적의 의학적 치료보다 우월하거나 동등한지 여부를 결정하는 것입니다.

2차 목표(적절한 섹션 참조)는 두 치료가 혈압(BP)을 낮추고 전반적인 신장 기능을 보존하며 고혈압 표적 기관의 손상을 퇴행시키는 데 동등한지 확인하는 것입니다.

설계: 전향적 다기관 무작위, 비맹검 양군 연구. 등록. 적격 환자는 편측 또는 양측 RAS의 임상적 및/또는 방사선학적 증거가 있는 남녀 모두의 성인 고혈압을 수반합니다. RAS의 임상적 증거는 설명되지 않는 신장 기능 장애(GFR < 60ml/min), 조절되지 않거나 불응성 고혈압(생활 습관 측정 및 적절한 용량의 이뇨제를 포함하는 최소 3가지 약물에 대한 내성으로 정의됨) 및 수축기 및 이완기 혈압을 목표) 및/또는 ACE 억제제 투여 후 신장 기능의 현저한 악화(혈청 크레아티닌 20% 증가) 및/또는 복부 타박상 및/또는 다른 부위의 죽상동맥경화 관련 증거.

죽상동맥경화성 RAS의 방사선학적 증거는 angioCT에서 신장 동맥의 근위 부분과 주요 분기점의 협착으로 정의됩니다. Angio-CT 외에도 환자는 신혈관경화증을 배제하기 위해 듀플렉스 스캔을 받게 됩니다.

적격 피험자는 METRAS 연구 참여를 제안받게 되며 정보에 입각한 서면 동의서에 서명해야 합니다.

포함 기준: 주요 신장 동맥 또는 주요 가지에 영향을 미치는 RAS의 혈관 CT 증거 > 70% 또는 < 70인 경우 협착 후 확장이 있는 경우 제외 기준: 전용 섹션 참조.

런인. 자격이 있는 환자는 BP 치료, LDL-콜레스테롤, 호모시스테인 및 혈당 조절이 최적화되는 4주간의 준비 기간을 거치게 됩니다.

모든 환자는 연구 기간 동안 ASA에 내성이 없는 경우 아스피린 또는 티클로피딘으로, ASA 및 티클로피딘에 내성이 없는 경우 클로피도그렐로 항혈소판제 치료를 받게 됩니다.

복부 대동맥과 신장 동맥 해부학 및 병리학을 평가하기 위해 AngioCT를 수행할 것입니다. RAS 현지화는 2명의 숙련된 방사선 전문의가 맹목적으로 평가합니다. angioCT로 신장 기능이 악화될 가능성을 최소화하기 위한 예방 조치가 취해질 것입니다.

이용 가능한 지침에 따라 캅토프릴 투여 전후 연속 2일에 99mTc-DTPA 신장 신티그라피를 수행할 것입니다.

ACEI/ARB 치료는 섬광조영 전 3-7일(약물의 반감기에 따라 다름) 동안 중단됩니다. ACEI 철회가 안전하지 않은 것으로 판단되면 captopril 신티그래피는 생략되고 기준선 99mTc-DTPA 신티그래피만 수행됩니다.

이미징의 모든 현장 측정은 파도바 대학의 핵심 실험실에서 검증됩니다.

신장 기능은 MDRD 공식과 크레아티닌의 역수로 평가됩니다.

표적 장기 손상(TOD). 좌심실 질량 지수, 상대 두께, E/A 파 최고 유속 속도 및 조직 도플러의 평가와 함께 도플러를 사용한 경흉부 심초음파는 좌심실 리모델링 및 확장기 충전의 변화를 감지하는 데 사용됩니다. 맥파 속도 측정 및 증가 지수는 대동맥 경직 및 혈관 손상의 변화를 추적하는 데 사용됩니다.

BP. 임상 및 보행 혈압 모니터링(ABPM)을 수행하여 각 치료군의 혈압 변화를 평가합니다. ABPM은 낮과 밤 동안 BP 변동성(평활도 지수)을 결정하는 데 사용됩니다.

무작위화. RI와 편측성/양측성 협착증의 존재를 모두 고려한 매칭 알고리즘을 사용하여 환자를 2개의 치료군에 무작위로 할당합니다. 이 무작위 전략을 통해 우리는 RI 분포가 유사한 환자와 각 치료군에서 편측성 및 양측성 협착증이 있는 동일한 수의 환자를 얻을 수 있습니다.

표본의 크기. 검정력 계산(nQuery Vers, 6.0, Statistical Solutions)은 탈락률 16%, 공통 표준 편차 8.0 ml/min, 각 치료군에서 샘플 크기가 같다고 가정하고 두 그룹 t-테스트를 ​​사용하여 0.05 양측 유의 수준, 팔당 30명의 환자가 있는 우리 연구는 7.5 ml/min의 혈관이 있는(또는 대조군 비치료 신장)에서 GFR 평균의 차이를 감지하는 90% 검정력을 가질 것입니다.

치료 팔

1. 재혈관화. 이 치료에 무작위 배정된 환자는 신동맥에 스텐트를 삽입한 디지털 스캔 혈관조영술(DSA) 및 PTA를 받게 됩니다. PTA는 오스티움 또는 truncular level에서 시행됩니다. 더 원위 동맥 혈관을 포함하는 협착증이 기록되고 데이터 분석을 위해 고려되지만 치료되지는 않습니다. 혈관재생술에 무작위 배정된 환자는 항고혈압제 요법을 계속할 것입니다. 목표 BP 값을 추구하기 위해 약물의 용량과 수를 하향 조정합니다.
2. 의학적 치료 의학적 치료에 무작위 배정된 환자는 도입 기간 동안 BP 목표에 도달하도록 최적화된 항고혈압 약물 요법만 계속합니다.

실험적 종점. 허혈성 신장에서 99TcDTPA에 의해 평가된 GFR의 절대값은 양적 변수로 사용되며 각 시점에서 그룹 간에 비교됩니다. 또한, Cox 회귀 분석의 목적을 위해 허혈성 신장에서 < 5 ml/min의 GFR로 정의되는 신장 손실의 범주적 정의를 사용하고 이러한 종료점의 달성률을 비교할 것입니다.

잠재적 교란자. CV 위험의 차이로 인한 부작용을 최소화하기 위해 필요한 경우 항혈소판제, 지질강하제 및 항당뇨병제를 모든 환자에게 투여하고 준비 기간이 끝날 때 달성된 동일한 용량을 전체 기간 동안 유지합니다. 공부하다. 처리 아암 사이의 혼란 요인의 가능한 불균형 분포는 성향 점수(8, 9)를 계산하고 Cox 회귀 분석에 입력하여 처리됩니다.

후속 조치. 방문은 재혈관화 또는 약물 치료 시작 후 1, 3, 6, 12 및 24개월에 예정됩니다. 그런 다음 연구는 5년 동안 6개월 간격으로 예정된 외래 환자 방문과 함께 관찰 환경에서 계속됩니다.

데이터 수집. 데이터는 특별히 설계된 데이터베이스 및 양식(Open Clinica에서 생성됨; http://www.openclinica.org)을 사용하여 수집됩니다. 실시간으로 모니터링한 다음 핵심 실험실에서 분석합니다.

통계 분석. 각 시점에서 그룹 간 허혈성 신장의 GFR 비교(재혈관화 vs. 약물 요법)는 t-테스트, 잠재적 혼동 요인의 조정을 통한 반복 측정 ANOVA, 위에서 정의된 신장 기능 상실에 대한 Cox 회귀 모델을 사용하여 수행됩니다. 하위 그룹 분석(일측성 대 양측성 협착증 비교)도 유사하게 수행됩니다. ROC 곡선은 기준선 99mTc DTPA 신티스캔 파생 지수가 시간 경과에 따른 GFR의 변화를 기준으로 사용하여 치료 결과를 예측할 수 있는지 여부를 결정하는 데 사용됩니다. Bland-Altman 플롯 및 분석을 사용하여 전체(오른쪽 및 왼쪽 신장) GFR을 참조로 사용하여 시스타틴을 사용하여 얻은 GFR의 추정치를 비교합니다.

혈관재생술과 치료 비율 그룹 사이에 다를 모든 관련 공변량을 고려하는 다변량 기술 및 성향 점수는 치료 부문 간에 교란 요인의 가능한 불균형 분포의 부작용을 피하기 위해 사용될 것입니다(D'Agostino RB, Jr. Circulation 2007, Maiolino G. JCEM 2008).

예상 결과. Metras 연구는 최적의 의학적 요법과 관련된 PTRAS를 통한 신장 혈관재생술이 허혈성 신장에서 GFR로 평가할 때 신장 기능 악화를 예방하는 데 있어 최적의 의학적 단독 치료보다 우월하거나 동등한지 여부를 명확히 할 것입니다.

Radermacher 등의 이전 연구는 돌이킬 수 없는 신장 미세혈관 변화의 존재를 제안했습니다. nephroangiosclerosis, revascularization 혜택에서 환자를 방지할 수 있습니다. 실제로 Doppler 분석에서 신내 저항 지수(RI) > 0.80은 크레아티닌 청소율을 측정하여 평가할 때 BP 또는 신장 기능의 개선이 없다고 예측한다고 주장되었습니다. 그러나 후자는 전체 기능의 지표이므로 허혈성 신장의 GFR에 대한 정보를 제공하지 않습니다.

이 연구는 RI 값이 일치하는 환자를 무작위로 추출하여 혈관내 치료가 신혈관경화증 환자에서도 GFR 손실을 늦출 수 있는지 여부를 명확히 할 것으로 기대됩니다.

또한 2차 평가변수를 충족함으로써 동맥경화성 RAS 환자의 혈압 강하, 신장 및 주요 심혈관 사건 발생률, 혈관 내 치료 유무에 따른 삶의 질 변화와 같은 일부 임상 관련 문제를 명확히 하는 데 도움이 될 것입니다.

연구 기간. METRAS 연구는 5년 동안 지속됩니다. 이 시간 간격은 신장 및 주요 심혈관 사건을 등록하기에 충분할 것으로 예상됩니다.

센터. 이 연구는 이탈리아 동맥 고혈압 학회(SIIA) 내에서 연구에 상당한 힘을 제공하는 데 필요한 환자 수의 무작위화를 달성하기 위해 수행될 것입니다.

파도바의 핵심 실험실은 적격 환자를 판정하고 환자를 무작위로 배정할 것입니다.

결론 및 전망. METRAS 연구는 허혈성 신장에서 GFR로 평가되는 신장 기능 악화를 예방하기 위해 단독으로 최적의 의학적 치료를 시행하는 것과 동등한 최적의 의학적 치료와 스텐트 삽입술을 병용하는 혈관성형술인가? 전체 GFR이 아닌 허혈성 신장에서 GFR로 평가되는 신기능 악화를 평가하는 새로운 접근법은 PTRAS가 협착 동맥이 있는 신장을 기능 저하로부터 보호할 수 있는지를 명확히 할 것입니다.