중등도 대동맥판막 협착증이 있는 급속 진행 하위군 환자의 매개변수 식별 (ENIGMAS)

1. 이 연구가 왜 필요한가요? 1.1. 해결하려는 문제의 중요성과 어려움. 대동맥판막 협착증은 가장 많이 접하는 판막질환으로 2007 ESC 가이드라인(1)에 따르면 중등도 대동맥판막 협착증(AS)은 판막면적 1.0~1.5 cm²(0.6 cm²/m²~0.9 cm²/m² 체표면적(BSA))으로 정의하고 있다. 또는 정상적인 흐름 조건에서 30-50 mmHg의 평균 대동맥 구배. 우리는 증상이 있든 없든 심각한 AS 환자를 치료하는 방법을 이미 알고 있습니다. 반대로, 중등도 AS 환자의 경우 초과 사망률을 줄이기 위해 무엇을 해야 하는지에 대한 명확한 합의가 없습니다(자세한 내용은 아래 참조). 이 환자들은 왜 죽고 사망률을 줄이기 위해 무엇을 할 수 있습니까? 1.2. 제안된 솔루션의 독창성과 목표의 적절성. AS의 모든 스펙트럼에서 강조되고(아래에서 논의됨) 이 환자 하위 그룹의 사망률에 영향을 미칠 수 있는 몇 가지 진행 요인이 이미 있지만 중등도 AS만을 다루는 연구는 없습니다. 이러한 연구의 대부분은 주요 제한 사항이 있고 전향적이지 않으며 일부가 있더라도 후속 매개 변수는 전체 심장 조사 도구(3D 좌심실(LV) 박출률(EF) 없음, 스트레인 없음, 자기 공명 없음)를 포함하지 않습니다. 영상(MRI) 등). 주요 질병과 마찬가지로 중등도 AS를 포함하는 많은 연구는 동일한 문제에 대해 모순됩니다(AS의 진행 참조). 우리는 2012년에 제공된 조사 도구를 사용하여 중등도 AS 환자만 포함하는 전향적 무작위 시험에서 진행률 증가의 소인이 되는 모든 임상적, 생물학적, 에코 및 상상적 매개변수를 식별하는 것을 목표로 합니다. 이러한 매개 변수가 발견되면 사망률을 줄이기 위해 의료 및 개입 치료를 시행할 수 있습니다.

   그러나 먼저 중등도 AS의 생존과 사망에 대한 일부 데이터입니다. 저는 대동맥 협착증 분야에서 가장 열정적인 연구원 중 한 명인 C. Otto(2)의 말을 인용하면서 시작하고 싶습니다. 유사하게, 중등도에서 중증 AS(3)를 언급하지 않는 중등도 AS/대동맥 경화증이 있는 사람들은 연령이 일치하는 건강한 인구에 비해 사망률이 증가합니다. 같은 저자는 1999년에 5년 추적 조사(FU)가 포함된 전향적 연구(4)의 결과를 보고했으며 일반 인구(정상 대동맥 판막)에서 6.1%의 심장 사망율을 관찰했습니다. 대동맥 경화증 및 AS 환자의 19.6%. 2004년 Rosenhek et al. (5) 초기 검사에서 중등도 AS가 있는 평균 연령이 67세인 인구에서 8.7%의 심장 사망률을 발견했습니다. 중등도 AS에서 치료를 평가한 가장 큰 연구(6)에서 심장 사망률이 6.0%(일반 인구와 유사)로 보고되었지만, 등록된 초선택 인구가 있었기 때문에 이 연구가 설득력이 없다고 생각합니다(조사관은 가장 많이 배제했습니다. AS의 중요한 진행 인자: 배제 기준에는 관상동맥 질환(CAD), 뇌졸중 및 진성 당뇨병(DM)의 병력이 포함됨).

2. 중등도 AS 환자를 대상으로 한 시험. 이 프리젠테이션에서 우리는 중증 AS의 결과를 검토하거나 논의하지 않고 보통 AS 환자의 결과에 대해서만 논의할 것입니다.

   우리 연구의 첫 번째 단계는 중등도 AS와 관련된 모든 연구를 식별하는 것이었습니다. 우리는 중등도 AS 환자만 포함하는 연구가 거의 없음을 관찰했습니다. 반대로 대부분의 연구는 AS 환자의 모든 스펙트럼(경화증, 경증, 중등도, 중증 단독 또는 복합) 중에서 중등도 AS를 포함했습니다. 이것이 우리가 기준선 포함 기준에 따라 중등도 AS에 관한 모든 이전 연구를 분류한 이유입니다. 아래에서 검토하고 논의한 등록 환자의 4가지 주요 그룹을 찾았습니다. 경증에서 중등도 AS 환자(표 1)(5-10), 중등도 AS 환자(표 2)(11-12), 및 중증 AS(표 3)(13-20) 및 중등도 내지 중증 AS 환자(표 4)(21-27).

   중등도 AS에 관한 모든 필수 데이터는 표에서 쉽게 읽을 수 있지만(환자 특성, 중등도 AS의 진행, 결과, 생존, 한계 및 결론) 진행 요인이 아래에 요약되어 있지만 매우 중요한 결과는 다음과 같습니다. 최근에 발표된 일부 에코 연구에 대해 간단히 논의하고 싶습니다. Moninet al. 기준선 최고 속도(PV)가 3.5~4.4m/s(26)인 107명의 환자를 등록한 결과, 기준선에서 여성의 성별, PV 및 뇌 나트륨 이뇨 펩티드(BNP)가 AS 진행과 상관관계가 있고 결과를 최상으로 계층화하기 위한 점수를 개발했습니다. 이러한 환자에서(제한 사항은 표 4 참조). Marechaux et al. (27) 기준선에서 정상적인 스트레스 테스트와 함께 적어도 중등도 AS(53%는 중증 AS를 가짐)를 가진 135명의 환자를 포함했습니다. 증가된 진행은 휴식 평균 기울기(MG) >35 mmHg 및 운동 유발성 MG >20 mmHg 증가(제한 사항은 표 4 참조)에서 나타났습니다. 두 연구는 AS에서 변형의 역할을 명확히 하려고 시도했습니다. 연구 중 하나는 AS의 중증도가 증가함에 따라 변형이 점진적으로 감소하고 경증, 중등도 및 중증 AS 환자에서 좌심실 기능의 미묘한 변화를 평가하는 데 GLS(global 두 번째 연구에서 Ng et al. (19)는 대동맥 판막 질환이 진행됨에 따라 세로 방향, 방사형 및 원주 방향 변형률과 변형율(SR)이 악화됨을 발견했습니다. 두 연구의 중요한 한계는 표 3에 나와 있습니다.

3. AS의 진행. AS 진행에는 다양한 변수가 있습니다. 진행률(PV의 경우)은 0.15±0.01에서 시작합니다. 심혈관 위험 인자가 없는 인구의 m/s/y(6) 및 0.34±0.42로 증가 CAD 환자의 m/s/y, 0.45±0.38에 도달 심혈관 질환이 있는 환자의 m/s/y(5).

   높은 진행자는 다음 중 하나 이상의 비정상 매개변수가 있는 사람입니다. PV 증가(3, 20), 에코에서 중등도에서 중증의 대동맥판 석회화(5, 12), 좌심실 비대(27), 휴식 중 MG >35 mmHg(27), 운동으로 인한 MG >20 mmHg 증가(27) ), E 속도(16), 이첨판 대동맥 판막(16); 임상 예측인자: CAD(5, 21), 연령(>80세-8, 12, 18, 20세, >64세-21, >65세-27), 당뇨병(14, 27), 대사 증후군(MS)(24 ), 투석(28, 29), 증가된 BMI(7), 기능적 상태(3), 흡연력(7, 30), 수축기 혈압(SBP)(18, 30), 남성 성별(24, 30), 여성 성별(26); 및 생물학적 매개변수: 부갑상선 호르몬(PTH) 수치(18), 기준선에서의 BNP(26), 고지단백(a)(Lp(a)) 및 저밀도 지단백(LDL) 콜레스테롤 수치(30).

   심바스타틴 및 에제티미브(6), 엘프레논(25) 또는 로수바스타틴(9) 및 스타틴(14) 치료는 AS 진행에 영향을 미치지 않았습니다.

   골다공증(11) 및 비스포스포네이트 치료(15) 후에 더 느린 진행이 관찰되었지만 연구는 너무 작거나 후향적(11, 15) 또는 편향되었습니다(11). 지리적 차이는 한국 환자가 서양 인구보다 느리게 진행된다는 것을 보여주는 두 논문에서 분명합니다(12, 16).

   AS 진행에서 C 반응성 단백질의 역할에 관한 데이터는 논란의 여지가 있습니다(10, 13).

   우리는 심장 카테터 삽입 시대(31-36)의 일부, 초기 에코 수십 년(37-41)의 일부 AS 환자에 대한 오래된 연구 또는 소규모 일련의 환자에 대해 논의하지 않았습니다. 이 주제를 다루는 그들의 능력은 대부분의 경우 후향적 설계, 잠재적인 선택 편향, 제한된 임상, 기능 또는 운동 데이터, 환자당 두 개의 데이터 포인트만 사용할 수 있음, 혈역학적 진행 속도를 예측하는 요인의 부족 및 임상 결과.

4. AS의 발생. 퇴행성 대동맥 판막 질환은 대동맥 경화증에서 대동맥 협착증으로 천천히 발전합니다. 대동맥 경화증과 협착증은 65세 이상의 성인에서 각각 약 29%와 2-9%에서 발견됩니다(4). 65세 이상의 5,201명의 피험자에서 대동맥 판막 경화증은 전체 연구 코호트의 26%에서, AS는 2%에서 나타났습니다. 75세 이상의 피험자에서 경화증은 37%, 협착증은 2.6%(30)에서 나타났습니다. 심각한 AS의 유병률은 다른 연구에서 75~86세 그룹에서 2.9%였습니다(42). 953명의 피험자(25-74세)를 등록한 관찰 연구(43)에서 퇴행성 대동맥 판막 질환(심장 초음파 검사에서 판막 경화증, 석회화 또는 두꺼워짐의 존재로 정의됨)의 전체 유병률은 28%였습니다. 연령별 퇴행성 대동맥판막질환 유병률은 7%(35~44세), 19%(45~54세), 30%(55~64세), 38%(65~74세), 64%( 75-84). 남성과 여성 사이에 유의미한 차이는 없었다.

AS와 관련된 임상적 요인은 CAD와 관련된 요인과 유사합니다(3, 44). 몇몇 소규모 비무작위 연구(45, 46-49)에서 스타틴의 유익한 효과를 제시했지만, 3개의 전향적 무작위 연구에서는 대동맥 판막 협착증의 진행에 대한 지질 저하 요법의 효과를 발견하지 못했습니다.(6, 10, 50).