Parametrien tunnistaminen nopean etenemisen alaryhmässä potilailla, joilla on kohtalainen aorttastenoosi (ENIGMAS)

1. Miksi tämä tutkimus? 1.1. Käsiteltävän ongelman merkitys ja vaikeus. Aorttastenoosi on tavallisin läppäsairaus Vuoden 2007 ESC-ohjeiden (1) mukaan kohtalainen aorttastenoosi (AS) määritellään läppäpinta-alaksi 1,0-1,5 cm² (0,6 cm²/m² - 0,9 cm²/m² kehon pinta-ala (BSA)). tai keskimääräinen aorttagradientti 30-50 mmHg normaaleissa virtausolosuhteissa. Tiedämme jo, kuinka hoitaa potilaita, joilla on vaikea AS, oireinen tai ei. Päinvastoin, potilailla, joilla on kohtalainen AS, ei ole selvää sopimusta siitä, mitä tehdä ylimääräisen kuolleisuuden vähentämiseksi (yksityiskohtaisesti alla). Miksi nämä potilaat kuolevat ja mitä voimme tehdä kuolleisuuden vähentämiseksi? 1.2. Ehdotetun ratkaisun omaperäisyys ja tavoitteiden asianmukaisuus. Kaikessa AS:n kirjossa on jo joitain etenemistekijöitä, jotka on korostettu (käsitelty alla) ja jotka voivat vaikuttaa kuolleisuuteen tässä potilasalaryhmässä, mutta mikään tutkimuksista ei koske yksinomaan kohtalaista AS:ta. Suurimmalla osalla näistä tutkimuksista on suuria rajoituksia, ne eivät ole prospektiivisia, ja vaikka jotkut ovatkin, seuratut parametrit eivät kata kaikkia kardiologisia tutkimusvälineitä (ei 3D vasemman kammion (LV) ejektiofraktiota (EF), ei rasitusta, ei magneettiresonanssia kuvantaminen (MRI) jne.). Kuten missä tahansa suuressa sairaudessa, monet tutkimukset, jotka sisältävät kohtalaisen AS:n, ovat ristiriitaisia ​​samassa asiassa (katso AS:n eteneminen). Pyrimme tunnistamaan kaikki kliiniset, biologiset, kaiku- ja imagistiset parametrit, jotka altistavat lisääntyneelle etenemisnopeudelle prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistuu VAIN keskivaikeaa AS:ta sairastavia potilaita, vuonna 2012 toimitetuilla tutkimusvälineillä. Kun nämä parametrit on löydetty, lääketieteellistä ja interventiohoitoa voidaan toteuttaa kuolleisuuden vähentämiseksi.

   Mutta ensin, joitain tietoja selviytymisestä ja kuolemasta kohtalaisessa AS:ssa. Haluaisin aloittaa sanomalla yhtä intohimoisimmista aorttastenoosin alan tutkijoista, C. Ottosta (2): "lieväkin sairaus on tärkeä" (viitaten tietysti lievää AS-potilaiden tuloksiin). Vastaavasti ihmisillä, joilla on kohtalainen AS/aortan skleroosi, puhumattakaan keskivaikeasta tai vaikeasta AS:sta (3), on suurempi kuolleisuus verrattuna ikääntyneeseen terveeseen väestöön. Sama kirjoittaja raportoi vuonna 1999 prospektiivisen tutkimuksen tuloksista (4), jossa seurattiin (FU) 5 vuoden kuluttua. Hän havaitsi sydänkuolleisuuden 6,1 %:n yleisessä väestössä (normaalit aorttaläpät) ja 10,1 % potilailla, joilla oli aortan skleroosi ja 19,6 % AS-potilailla. Vuonna 2004 Rosenhek et al. (5) havaitsi, että sydänkuolleisuus oli 8,7 % väestössä, jonka keski-ikä oli 67 vuotta ja keskivaikea AS alkututkimuksessa. Vaikka suurimmassa tutkimuksessa (6), jossa arvioitiin keskivaikean AS:n sairaanhoitoa, sydänkuolleisuus oli 6,0 % (samanlainen kuin yleisväestössä), emme pidä tätä tutkimusta kaunopuheisena, koska siihen osallistui supervalittu populaatio (tutkijat sulkivat pois eniten). tärkeitä AS:n etenemistekijöitä: poissulkemiskriteereitä olivat sepelvaltimotauti (CAD), aivohalvaus ja diabetes mellitus (DM)).

2. Kokeet potilailla, joilla on kohtalainen AS. Tässä esityksessä emme tarkastele tai käsittele vaikean AS:n tuloksia, vaan VAIN niiden potilaiden tuloksia, joilla on kohtalainen AS.

   Ensimmäinen askel tutkimuksessamme oli tunnistaa kaikki tutkimukset, joissa on mukana kohtalainen AS. Havaitsimme, että harvoissa tutkimuksissa oli mukana VAIN potilaita, joilla oli kohtalainen AS. Päinvastoin, suurin osa tutkimuksista sisälsi keskivaikeaa AS-potilasta kaikkien AS-potilaiden joukossa (skleroosi, lievä, kohtalainen, vaikea yksinään tai yhdistettynä). Tästä syystä luokittelimme kaikki aiemmat kohtalaista AS:ta koskevat tutkimukset peruskriteerien mukaan. Löysimme 4 pääasiallista potilasryhmää, joita tarkastelimme ja keskustelimme alla: potilaat, joilla on lievä tai kohtalainen AS (taulukko 1) (5-10), potilaat, joilla on kohtalainen AS (taulukko 2) (11-12), potilaat, joilla on lievä tai kohtalainen AS ja vaikea AS (taulukko 3) (13-20) ja potilaat, joilla on kohtalainen tai vaikea AS (taulukko 4) (21-27).

   Vaikka kaikki keskivaikeaa AS:ta koskevat olennaiset tiedot ovat helposti luettavissa taulukoista (potilaan ominaisuudet, kohtalaisen AS:n eteneminen, tulokset, eloonjääminen, rajoitukset ja johtopäätökset) ja vaikka etenemistekijät on koottu alla, ovat tulokset erittäin tärkeitä. joitakin äskettäin julkaistuja kaikututkimuksia, joista haluaisin keskustella lyhyesti. Monin et ai. otti mukaan 107 potilasta, joiden lähtötason huippunopeus (PV) oli 3,5–4,4 m/s (26), hän päätteli, että naisen sukupuoli, PV ja aivojen natriureettinen peptidi (BNP) korreloivat lähtötilanteessa AS:n etenemisen kanssa, ja kehitti pistemäärän, jonka avulla tulokset kerrottiin parhaiten. näillä potilailla (katso rajoitukset taulukosta 4). Marechaux et ai. (27) sisälsi 135 potilasta, joilla oli vähintään kohtalainen AS (53 %:lla oli vaikea AS), ja lähtötilanteessa oli normaali stressitesti. Eteneminen lisääntyi niillä, joiden lepokeskiarvogradientti (MG) oli >35 mmHg ja rasituksen aiheuttama MG:n nousu >20 mmHg (katso rajoitukset taulukosta 4). Kahdessa tutkimuksessa yritettiin selventää kannan roolia AS:ssa. Yksi tutkimuksista osoitti, että rasitus väheni vähitellen AS:n vakavuuden kasvaessa ja että globaali pitkittäinen rasitus (GLS) saattaa olla hyödyllinen arvioitaessa pieniä, keskivaikeaa ja vaikeaa AS:n toiminnan muutoksia potilailla (17). Toisessa tutkimuksessa Ng et ai. (19) havaitsivat, että pitkittäinen, säteittäinen ja kehäjännitys ja venymänopeus (SR) heikkenevät aorttaläppäsairauden edetessä. Molempien tutkimusten tärkeät rajoitukset löytyvät taulukosta 3.

3. AS:n eteneminen. AS:n etenemisessä on suurta vaihtelua. Etenemisnopeudet (PV:lle) alkavat arvosta 0,15±0,01 m/s/v väestössä, jolla ei ole kardiovaskulaarisia riskitekijöitä (6) ja kasvaa 0,34±0,42:een m/s/y CAD-potilailla saavuttaen arvon 0,45±0,38 m/s/v potilailla, joilla on kardiovaskulaarisia tapahtumia (5).

   Voimakkaasti eteneviä ovat ne, joilla on vähintään yksi epänormaali parametri seuraavista: kaikukardiografiaparametrit: lähtötason PV (3, 12, 5, 10, 16, 20, 26), perustason huippugradientti (24), keskimääräinen gradientti (3), taajuus PV:n nousu (3, 20), keskivaikea tai vaikea aorttaläpän kalkkeutuminen kaikussa (5, 12), LV-hypertrofia (27), lepo-MG >35 mmHg (27), rasituksen aiheuttama MG:n nousu >20 mmHg (27) ), E-nopeus (16), kaksikuumeinen aorttaläppä (16); kliiniset ennustajat: CAD (5, 21), ikä (> 80 vuotta - 8, 12, 18, 20, > 64 vuotta - 21, > 65 vuotta - 27), diabetes (14, 27), metabolinen oireyhtymä (MS) (24 ), dialyysi (28, 29), kohonnut BMI (7), toimintatila (3), tupakointihistoria (7, 30), systolinen verenpaine (SBP) (18, 30), miessukupuoli (24, 30), naisten sukupuoli (26); ja biologiset parametrit: lisäkilpirauhashormonin (PTH) taso (18), BNP lähtötilanteessa (26), korkea lipoproteiini (a) (Lp(a)) ja matalatiheyksinen lipoproteiini (LDL) kolesterolitaso (30).

   Simvastatiinilla ja etsetimibillä (6), elprenonilla (25) tai rosuvastatiinilla (9) ja statiinilla (14) ei ollut vaikutusta AS:n etenemiseen.

   Hitaampaa etenemistä havaittiin osteoporoosin (11) ja bisfosfonaattihoidon (15) jälkeen, mutta tutkimukset olivat joko liian pieniä, retrospektiivisiä (11, 15) tai puolueellisia (11). Maantieteelliset erot ovat ilmeisiä kahdessa tutkimuksessa, jotka osoittavat, että korealaiset potilaat etenevät hitaammin kuin länsimaiset (12, 16).

   Tiedot C-reaktiivisen proteiinin roolista AS:n etenemisessä ovat kiistanalaisia ​​(10, 13).

   Emme keskustelleet vanhoista tutkimuksista tai pienistä AS-potilaiden sarjoista, jotkut sydämen katetrointien aikakaudelta (31-36), jotkut alkukaikuvuosikymmeninä (37-41). Heidän kykyään käsitellä tätä aihetta rajoitti useimmissa tapauksissa retrospektiivinen suunnittelu, mahdollinen valintaharha, rajalliset kliiniset, toiminnalliset tai harjoitustiedot, vain kahden datapisteen saatavuus potilasta kohti, hemodynaamisen etenemisen nopeutta ennustavien tekijöiden puute ja kliininen tulos.

4. AS:n esiintyvyys. Degeneratiivinen aorttaläppäsairaus kehittyy hitaasti aorttaskleroosista aorttastenoosiin. Aortan skleroosia löytyy noin 29 %:lla ja 2–9 %:lla yli 65-vuotiaista aikuisista (4). 5 201 yli 65-vuotiaalla koehenkilöllä aorttaläppäskleroosia esiintyi 26 %:lla ja AS 2 %:lla koko tutkimuskohortista; >75-vuotiaista koehenkilöistä skleroosia esiintyi 37 %:lla ja stenoosia 2,6 %:lla (30). Toisessa tutkimuksessa kriittisen AS:n esiintyvyys oli 2,9 % 75–86-vuotiaiden ryhmässä (42). Havaintotutkimuksessa (43), johon otettiin mukaan 953 henkilöä (ikä 25–74 vuotta), rappeuttavan aorttaläppäsairauden (määritelty läppäskleroosin, kalkkeutuman tai paksuuntumisen esiintyminen kaikukardiografisessa tutkimuksessa) yleinen esiintyvyys oli 28 %. Degeneratiivisten aorttaläppäsairauksien esiintyvyys ikäryhmittäin oli seuraava: 7 % (35-44 vuotta), 19 % (45-54), 30 % (55-64), 38 % (65-74) ja 64 % ( 75-84). Miesten ja naisten välillä ei ollut merkittäviä eroja.

AS:hen liittyvät kliiniset tekijät ovat samankaltaisia ​​kuin sepelvaltimotautiin liittyvät (3, 44). Vaikka useat pienet ei-satunnaistetut tutkimukset (45, 46-49) viittasivat statiinien suotuisaan vaikutukseen, kolmessa prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa ei havaittu lipidejä alentavalla hoidolla mitään vaikutusta aorttaläppästenoosin etenemiseen.(6, 10, 50).