항응고 기준 및 위장관 출혈 삽화가 있는 환자에서 VKA와 LMWH를 비교하십시오. (HEPACO)

4.c. 목적: 이 전향적 무작위 연구의 주요 목적은 위장관 출혈이 있고 항응고제 요법의 적응증이 있는 환자에서 저분자량 헤파린(베미파린)을 VKA 요법으로 대체하는 것이 다음과 관련이 있는지 여부를 평가하는 것입니다. 재발성 위장관 출혈의 발생률 감소.

보조 목표는 다음 모두로 구성됩니다.

• 혈전색전증 발생률
• 다른 위치에서 출혈
• 반복되는 출혈의 심각도
• 수혈 요건
• 관련 위험 요소 식별

• 인류

  5. 시험 유형 및 설계.

이것은 위장관 출혈과 항응고 적응증이 있는 환자를 두 치료 그룹으로 무작위 배정하는 전향적 무작위 통제 시험입니다.

연구군인 1군(저분자량 헤파린: 베미파린): 출혈 에피소드를 통과한 후 항응고제 용량으로 저분자량 헤파린(베미파린)을 투여받게 됩니다. Anti-factor Xa를 측정하여 확인해야 합니다.

대조군인 2군(VKA 경구용 항응고제: 와파린)은 출혈이 발생하기 전과 마찬가지로 VKA 항응고제를 투여하고 프로트롬빈 시간(INR)을 측정하여 정기적으로 모니터링한다. 출혈이 발생하기 전에 아세노쿠마롤을 복용하는 환자는 와파린으로 치료하고 와파린을 투여받은 적이 있는 환자는 동일한 치료를 계속합니다. 주기적으로 INR을 측정하여 치료 조절을 합니다.

무작위화는 컴퓨터에서 생성된 난수 목록을 통해 얻을 치료 옵션이 포함된 밀봉된 불투명 봉투를 사용하여 수행됩니다.

6. 과목 선택 6.1 포함 및 제외 기준:

6.1.1. 포함 기준: 항응고제 치료 기준(아세노쿠마롤 또는 와파린으로 치료)이 있고 색전증 위험이 높거나 매우 높은 환자, 내시경으로 치료할 수 없는 급성 위장관 출혈(높거나 낮음), 다발성 혈관 병변, 게실 기원 또는 명확하지 않은 기원에 속발성( 제외 기준이 없는 VGC 및 DC 이후).

6.1.2. 제외 기준. 다음 기준 중 하나 이상을 가진 환자는 포함되지 않음: A) 18세 미만. 나) 임신. C) 환자가 연구 참여를 거부함. D) 말기(심각한 관련 질병이 진행됨)로 간주되는 임상 상황의 존재에 대해 적극적인 치료를 제공하지 않기로 결정한 환자.

E) 금기 LMWH(알레르기, 헤파린 유발 혈소판 감소증). F) 식도 정맥류 및/또는 위정맥류에 이차적인 출혈. G) 연관된 출혈 소화성 손상. H) 종양 또는 폴립에 이차적인 출혈. i) 간경변증을 동반하거나 동반하지 않는 문맥 고혈압의 존재. J) Mallory-Weiss 증후군으로 인한 출혈. K) 저위험 색전성 병변에 대한 항응고제.

6.2 진단 기준 및 정의:

• 급성 상부 위장관 출혈: 의료진이 지적한 토혈 및/또는 혈변의 존재. 임의의 급성 위장관 출혈 에피소드는 의료진이 지적한 육안적 출혈 징후(토혈, 직장 출혈, 혈변 및/또는 혈변)의 존재로 정의됩니다. 중증 위장관 출혈은 혈역학적 반향(수축기 혈압 <100mmHg 및 심박수>100bpm) 또는 헤모글로빈(Hb)이 24시간 내에 <80g/l Hb 감소> 20g/l를 나타내는 출혈로 정의됩니다.
• 소화성 궤양에 의한 상부 위장관 출혈, 긴급 내시경 검사로 최근 출혈의 다음 오명 중 하나가 있는 궤양을 확인: 1) 활동성 동맥 출혈 제트 또는 삼출성 출혈2) 비출혈 가시 혈관, 3) 혈전 부착, 4) 간접 출혈 징후(반점 심부 궤양), 및 5) 징후 및 혈액 증거가 없는 궤양이 다른 잠재적 출혈 병변 없이 위강에 남아 있음.
• 정맥류 출혈, 긴급 내시경 검사에서 다음 출혈 징후 중 하나가 있는 정맥류를 식별하는 경우: 1) 활동성 출혈 또는 삼출/분출, 2) 식도위 조명에 최근 혈액 잔류물이 있는 정맥류 또는 혈소판 응고에 부착된 응고 또는 3) 정맥류 완전한 내시경 검사에서 다른 손상이 없는 상태에서 식도위 빛에 적혈구가 있는 경우.
• 궤양성 기원이 아닌 비정맥류 상부 위장관 출혈, 긴급 내시경 검사로 병변(Mallory-Weiss, Dieulafoy 병변, 혈관이형성증 또는 기타)이 확인되고 활동성 출혈, 비출혈 가시 혈관 또는 부착성 혈전이 있는 경우.
• 하부 위장관 출혈, 긴급 내시경 검사가 정상이고 토혈이나 커피 가루 구토의 병력이 없는 출혈의 증거(흑색변 또는 혈변)가 있는 경우.
• 1) 2) 24시간 미만의 기간 동안 20g/l 이상의 헤모글로빈 감소 또는 혈역학(TAS < 100mmHg 및/또는 심박수 > 100ppm). 모든 사례는 새로운 응급 내시경을 통해 재발 여부를 확인하고 필요한 경우 2차 내시경 치료를 진행합니다.

• 매우 높은 혈전색전증 위험:

  1. 정맥 혈전색전증이 발생한 후 첫 달에 있는 환자.
  2. 승모판 또는 삼첨판의 기계적 판막의 존재.
  3. 여러 기계적 보철물.
• 고위험 혈전색전증, 모든 기계적 보철물(위험이 매우 높은 승모판 또는 삼첨판 제외), 심방세동 색전증, 판막성 심방세동, 처음 3개월 동안의 정맥 혈전색전증 또는 고위험 혈전증, 심방세동(색인 CHA2DS2-VASC ≥ 4, 부록의 표 참조).
• 낮은 혈전색전증 위험: 심방 세동(CHA2DS2-VASC 지수 <4), 6개월 이상의 정맥 혈전색전증.

• 사망률: 연구 과정 중에 발생하는 모든 사망. 즉각적인 사망 원인에 관계없이 출혈의 임상적 발병 후 30일 이내에 모든 사망을 출혈로 인한 것으로 간주했습니다.

  7. 치료에 대한 설명. 처음에는 임상 실습에 따라 모든 환자의 혈역학적 안정화가 이루어져야 합니다.

출혈 에피소드 동안 예방적 용량의 헤파린은 비타민 K 투여 후 6시간부터 시작하여 연속 주입(120mg/d 1-2mg/kg/d)으로 투여됩니다. 출혈 활동의 임상 징후가 없는 48시간 후(거시적인 혈액 잔류물 없음) 선택한 치료(병원에서)를 시작합니다. VKA로 무작위 배정된 환자는 와파린을 투여받습니다. 아세노쿠마롤을 투여받는 환자는 와파린을 복용하게 됩니다. LMWH를 받도록 무작위 배정된 환자는 0.4-1.0 사이의 a-Xa 수준을 유지하기 위해 베미파리나(Hibor)를 받게 됩니다. U / ml.

8. 분석법 개발 및 반응 평가. 8.A. 평가할 매개변수: 다음 기본 및 보조 매개변수를 평가했습니다.

1. 1차 변수: 두 그룹 모두에서 추적 기간 동안 상부 또는 하부 위장관 출혈의 발생률. 급성 위장관 출혈이 발생하면 모니터링 기간 동안 언제든지 기록됩니다. 의료진이 육안으로 보이는 출혈 징후(토혈, 직장 출혈, 혈변 및/또는 흑색변)의 존재를 발견하는 급성 위장관 출혈 에피소드로 정의됩니다. 중증 위장관 출혈은 혈역학적 반향(수축기 혈압 <100mmHg 및 심박수>100bpm) 또는 헤모글로빈(Hb)이 24시간 내에 <80g/l Hb 감소> 20g/l를 나타내는 출혈로 정의됩니다.
2. 보조 변수:

2.1-사망률: 이유가 무엇이든 즉시 이 기간 동안의 모든 사망을 포함했습니다. 계리 확률 곡선을 계산하기 위해 사망 날짜를 지정해야 합니다. 이것은 시간 0, 환자가 처음 가는 병원의 입원 또는 환자가 입원한 경우 첫 번째 출혈 징후로 간주됩니다.

출혈의 첫 증상을 입원한 장소와 시기. 2.2 - 재출혈의 중증도(TA, FC, 낮은 Hb, 수혈 요건). 2.3- NSAID, 아스피린 또는 기타 항혈소판제와의 연관성. 2.5 - 치료 합병증. 초기에 또는 치료에 기인하지 않은 후속 조치 중에 관찰된 부작용을 수집합니다. 심각한 부작용 및 예상치 못한 통지는 임상 약물 시험을 수행하기 위한 요구 사항을 규정하는 2월 6일의 Royal Decree 223/2004에 포함된 일반적인 지침과 모델이 될 것입니다. 2.6-추적 기간 동안의 입원 시간. 2.7 - 후속 조치 중 입원 횟수. 2.8-재출혈의 경우 보고: 초기 항응고 수준, 내시경 소견, 내시경 치료 등

8.B.연구 개발:

• 처음에는 상부 또는 하부 위장관 출혈을 나타내는 항응고 기준(아세노쿠마롤 또는 와파린으로 치료)을 가진 모든 환자에 대한 평가가 있을 것입니다. 모든 환자는 병력 및 신체 검사를 포함한 초기 임상 평가에 제출되었고 혈액 검사(혈구 수, 생화학 및 응고 포함), ECG, 흉부 방사선 촬영 및 복부 초음파 촬영을 요청했습니다. 항응고는 비타민 K(10mg) 투여로 교정하고 항응고의 역전을 확인하기 위해 6시간에 분석적 대조군을 수행한다.
• 그런 다음 가능한 한 빨리 진단 또는 치료 내시경 검사가 될 것입니다 (적어도 부분적인 항응고 교정, INR <1.6). 모든 환자는 VGC를 실시할 것입니다(완전히 높은 기원을 배제하기 위해 하부 위장관 출혈이 의심되는 환자에서도). 하부 위장관 출혈(정상 VGC) 환자의 경우 VGC를 수행한 후 VCC가 됩니다. 위내시경과 대장내시경으로 출혈원인이 명확하지 않은 경우에는 캡슐내시경을 시행하고 그 결과에 따라 소장내시경(전방/후방 또는 병용)을 시행한다. 또한 각 경우의 임상적 상황에 따라 필요한 경우에만 내시경을 시행하게 됩니다. 두 그룹에서 의심되는 모든 재출혈은 내시경 검사로 평가됩니다.
• 포인트 7에서 언급한 바와 같이, 출혈 에피소드 동안 모든 환자에게 예방적 용량의 헤파린을 투여하고, 출혈 활성의 임상 징후가 없는 48시간 후에 연구 참여를 분할하고 LMWH 대 와파린 치료를 위한 무작위화를 진행할 것이다.
• 급성기 증상이 해소되면 30일째 외래를 방문하고 그 이후에는 3개월마다(전혈구수) 검사한다.
• 항-Xa 또는 INR을 사용하는 항응고제 요법의 조절은 투여량을 변경해야 하는 경우를 제외하고는 4주마다 시행되며 이러한 경우 조절이 더 빈번해집니다.