Vergelijk VKA versus LMWH bij patiënten met antistollingscriteria en episode van gastro-intestinale bloeding. (HEPACO)

4.c. DOELSTELLINGEN: Het belangrijkste doel van deze prospectieve, gerandomiseerde studie is om te evalueren of de vervanging van laagmoleculaire heparine (bemiparine) door VKA-therapie bij patiënten die een gastro-intestinale bloeding hebben doorgemaakt en die een indicatie hebben voor antistollingstherapie, geassocieerd is met een verminderde incidentie van recidiverende gastro-intestinale bloedingen.

Secundaire doelstellingen bestaan ​​uit al het volgende:

• Incidentie van trombo-embolische voorvallen
• Bloeden van andere locaties
• Ernst van terugkerende episodes van bloeding
• Vereisten voor transfusies
• Identificatie van geassocieerde risicofactoren

• Sterfte

  5. TYPE PROEF EN ONTWERP.

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin patiënten met gastro-intestinale bloedingen en een indicatie voor antistolling worden gerandomiseerd in twee behandelingsgroepen:

Groep 1 (heparine met laag molecuulgewicht: bemiparine), de studiegroep: na het passeren van de bloedingsepisode, krijgt heparine met laag molecuulgewicht (bemiparine) in een antistollingsdosis. Controle moet worden uitgevoerd door meting van anti-factor Xa.

Groep 2 (VKA orale antistolling: warfarine), de controlegroep, krijgt VKA-antistolling zoals voordat ze de bloedingsepisode hadden, met regelmatige controle door meting van de protrombinetijd (INR). Patiënten die acenocoumarol innamen vóór een bloedingsepisode, zullen worden behandeld met warfarine en degenen die warfarine kregen, zullen dezelfde behandeling voortzetten. Controle van de behandeling wordt uitgevoerd door de INR periodiek te meten.

Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van verzegelde ondoorzichtige enveloppen die de behandelingsoptie bevatten die wordt verkregen via een lijst met willekeurige getallen die door de computer wordt gegenereerd.

6. SELECTIE VAN ONDERWERPEN 6.1 CRITERIA VOOR INSLUITING EN UITSLUITING:

6.1.1. Inclusiecriteria: patiënten met antistollingsbehandelingscriteria (behandeld met acenocoumarol of warfarine) en een hoog of zeer hoog risico op embolie, die een acute gastro-intestinale bloeding hebben (hoog of laag), endoscopisch onbehandelbaar, secundair aan multipele vasculaire laesies, diverticulaire oorsprong of onduidelijke oorsprong ( na VGC en DC) die geen uitsluitingscriteria hebben.

6.1.2. Uitsluitingscriteria. Patiënten met een of meer van de volgende criteria mogen niet worden opgenomen: A) jonger dan 18 jaar. B) zwangerschap. C) weigering van de patiënt om deel te nemen aan het onderzoek. D) patiënten bij wie de beslissing is genomen om geen actieve behandeling te geven voor het bestaan ​​van een klinische situatie die als terminaal wordt beschouwd (ernstige geassocieerde ziekten ontwikkelden zich).

E) Contra-indicatie LMWH (allergie, door heparine geïnduceerde trombocytopenie). F) bloeding secundair aan slokdarmvarices en/of maag. G) geassocieerd bloedend peptisch letsel. H) bloeding secundair aan tumoren of poliepen. i) Aanwezigheid van portale hypertensie met of zonder cirrose. J) bloeding als gevolg van het Mallory-Weiss-syndroom. K) antistolling voor embolische laesies met een laag risico.

6.2 DIAGNOSTISCHE CRITERIA EN DEFINITIES:

• Acute gastro-intestinale bloeding: aanwezigheid van hematemesis en / of melena opgemerkt door de medische staf. Elke episode van acute gastro-intestinale bloeding wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van macroscopische tekenen van bloeding (hematemesis, rectale bloeding, hematochezia en/of melena) opgemerkt door de medische staf. Een ernstige gastro-intestinale bloeding wordt gedefinieerd als een bloeding die ook hemodynamische gevolgen heeft (systolische bloeddruk <100 mm Hg en hartslag > 100 spm) of hemoglobine (Hb) <80 g/l afname van Hb> 20 g/l in 24 uur.
• Hogere gastro-intestinale bloeding veroorzaakt door een maagzweer, in welke gevallen een urgente endoscopie een zweer identificeert met een van de volgende stigmata van recente bloeding: 1) actieve arteriële bloedende straal of sijpelende bloeding 2) niet-bloedend zichtbaar bloedvat, 3) stolsel bevestigd, 4) indirect tekenen van bloeding (vlekken diepe zweer), en 5) zweer zonder tekenen en bewijs van bloed blijft in het maaglumen zonder andere mogelijk bloedende laesies.
• Varicesbloeding, die gevallen waarbij urgente endoscopie varices identificeert met een van de volgende tekenen van bloeding: 1) actieve bloeding of sijpelen / spuiten, 2) aanhangend stolsel op varices of bloedplaatjesstolsel, met recente bloedresten in slokdarmgastrisch licht, of 3) varices met rood bloed in slokdarmlicht bij afwezigheid van andere verwondingen bij volledig endoscopisch onderzoek.
• Bovenste gastro-intestinale bloeding niet variceaal noch ulceraal, die gevallen waarin urgente endoscopie een laesie identificeert (Mallory-Weiss, Dieulafoy laesie, angiodysplasie of andere), met actieve bloeding, niet-bloedend zichtbaar bloedvat of aanhangend stolsel.
• Lagere gastro-intestinale bloedingen, die gevallen met tekenen van bloeding (melena of hematochezia), waarbij urgente endoscopie normaal is en geen voorgeschiedenis heeft van hematemese of braken met gemalen koffie.
• Gevallen van terugkerende bloedingen die 1) nieuwe hematemese of recidief/persistentie van verse melena vertonen, geassocieerd met 2) een daling van hemoglobine groter dan 20 g/l in een periode van minder dan 24 uur, of hemodynamische (TAS <100 mmHg en/of hartslag> 100ppm). Alle gevallen zullen worden beoordeeld door middel van een nieuwe nood-endoscopie om te bevestigen dat het een herhaling is en om indien nodig door te gaan met een tweede endoscopische behandeling.

• Zeer hoog trombo-embolisch risico:

  1. Patiënten in de eerste maand nadat ze een episode van veneuze trombo-embolie hebben gehad.
  2. Aanwezigheid van mitralis- of tricuspidalisklep.
  3. Meerdere mechanische prothesen.
• Hoog risico op trombo-embolie, elke mechanische prothese (behalve mitralisklep of tricuspidalis omdat deze een zeer hoog risico hebben), boezemfibrillatie-embolie, valvulair atriumfibrilleren, veneuze trombo-embolie in de eerste drie maanden of trombofilie, boezemfibrilleren met hoog risico (index CHA2DS2-VASC ≥ 4, zie tabel in bijlage).
• Laag trombo-embolisch risico: boezemfibrilleren (CHA2DS2-VASC-index <4), veneuze trombo-embolie langer dan 6 maanden.

• Mortaliteit: elke dood die optreedt tijdens de studie. We beschouwden alle sterfgevallen binnen 30 dagen na het klinische begin van de bloeding als toe te schrijven aan een bloeding, ongeacht de directe doodsoorzaak.

  7. BESCHRIJVING VAN DE BEHANDELING. In eerste instantie zal hemodynamische stabilisatie van alle patiënten zijn volgens de klinische praktijk.

Tijdens de bloedingsepisode zal profylactische dosis heparine worden toegediend door continue infusie (120 mg/dag 1-2 mg/kg/dag), te beginnen 6 uur na toediening van vitamine K. Na 48 uur zonder klinische tekenen van hemorragische activiteit (zonder macroscopische bloedresten) wordt de behandeling van keuze gestart (in het ziekenhuis). Patiënten gerandomiseerd naar VKA krijgen warfarine. Patiënten die acenocoumarol krijgen, zullen warfarine gebruiken. Patiënten die gerandomiseerd zijn om LMWH te krijgen, zullen bemiparina (Hibor) krijgen om een ​​a-Xa-spiegel tussen 0,4-1,0 te behouden U / ml.

8. ONTWIKKELING VAN DE ASSAY EN EVALUATIE VAN DE RESPONS. 8.A. Te evalueren parameters: De volgende primaire en secundaire parameters werden geëvalueerd:

1. Primaire variabelen: incidentie van gastro-intestinale bloedingen in de bovenste of onderste delen van het maagdarmkanaal tijdens de follow-upperiode in beide groepen. Acute gastro-intestinale bloedingen worden geregistreerd, wanneer ze zich voordoen, op elk moment tijdens de bewakingsperiode. Wordt gedefinieerd als elke acute gastro-intestinale bloedingsepisode waarin medisch personeel de aanwezigheid van macroscopische tekenen van bloeding aantreft (hematemese, rectale bloeding, hematochezia en/of melena). Ernstige gastro-intestinale bloedingen worden gedefinieerd als bloedingen die ook hemodynamische gevolgen hebben (systolische bloeddruk <100 mm Hg en hartslag > 100 bpm) of hemoglobine (Hb) <80 g/l afname van Hb> 20 g/l in 24 uur.
2. Secundaire variabelen:

2.1-Sterfte: We hebben alle sterfgevallen in deze periode, ongeacht de reden, onmiddellijk opgenomen. Vermeldt de overlijdensdatum om de actuariële waarschijnlijkheidscurven te berekenen. Dit wordt beschouwd als tijd 0, de binnenkomst in het eerste ziekenhuis waar de patiënt naartoe gaat, of het eerste teken van bloeding als de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen.

waar en wanneer ze werden opgenomen eerste symptoom van bloeding. 2.2-ernst van nieuwe bloedingen (TA, FC, laag Hb, transfusievereisten). 2.3- Associatie met NSAID's, aspirine of andere plaatjesaggregatieremmers. 2.5 - behandelingscomplicaties. Het verzamelt alle bijwerkingen die tijdens de follow-up zijn waargenomen, hetzij aanvankelijk, hetzij niet toe te schrijven aan de behandeling. Melding van ernstige ongewenste voorvallen en onverwachte gebeurtenissen zullen worden gemodelleerd en algemene instructies zijn opgenomen in Koninklijk Besluit 223/2004 van 6 februari tot vaststelling van de vereisten voor het uitvoeren van klinische geneesmiddelenonderzoeken 2.6-Tijd van ziekenhuisopname tijdens follow-up. 2.7-Aantal ziekenhuisopnames tijdens de follow-up. 2.8-In geval van herbloeding wordt gerapporteerd: initiële antistollingsniveau, endoscopische bevindingen, endoscopische behandeling, etc.

8.B.Studieontwikkeling:

• In eerste instantie zal er een evaluatie plaatsvinden van alle patiënten met antistollingscriteria (behandeld met acenocoumarol of warfarine) die bloedingen in het bovenste of onderste deel van het maagdarmkanaal vertonen. Alle patiënten werden onderworpen aan een eerste klinische evaluatie, inclusief anamnese en lichamelijk onderzoek, en vroegen om een ​​bloedtest (met bloedtelling, biochemie en coagulatie), ECG, thoraxradiografie en abdominale echografie. Antistolling kan worden gecorrigeerd door toediening van vitamine K (10 mg) en analytische controle wordt na 6 uur uitgevoerd om de omkering van de antistolling te controleren.
• Dan wordt het zo vroeg mogelijk een diagnose of therapeutische endoscopie (in ieder geval gedeeltelijke correctie van antistolling, INR <1,6). Alle patiënten zullen VGC geoefend worden (ook bij patiënten met verdenking op een lagere gastro-intestinale bloeding, om volledig hoge oorsprong uit te sluiten). Bij patiënten met lagere gastro-intestinale bloedingen (normale VGC), zal na het uitvoeren van VGC VCC zijn. In gevallen waarin de oorzaak van de bloeding niet kan worden opgehelderd met gastroscopie en colonoscopie, werd capsule-endoscopie uitgevoerd en volgens de resultaten zal een enteroscopie worden uitgevoerd (voorwaarts/achterwaarts of beide). Bovendien wordt een endoscopie uitgevoerd, alleen als de klinische situatie van elk geval dit vereist. In beide groepen worden alle vermoedelijke nieuwe bloedingen beoordeeld door middel van endoscopie.
• Zoals vermeld in punt 7, zal tijdens de bloedingsepisode aan alle patiënten een profylactische dosis heparine worden toegediend en na 48 uur zonder klinische tekenen van hemorragische activiteit zal de deelname aan het onderzoek worden verdeeld en zal worden overgegaan tot randomisatie voor behandeling LMWH vs. warfarine.
• Zodra de acute episode is verdwenen, wordt de polikliniek bezocht op de 30e dag en vervolgens elke 3 maanden (volledige bloedtellingen).
• Controles van antistollingstherapie met anti-Xa of INR zullen om de vier weken worden gehouden, behalve in de gevallen waarin de dosis moet worden gewijzigd, in welke gevallen de controles frequenter zullen zijn.