Vertaa VKA:ta vs LMWH:ta potilailla, joilla on antikoagulaatiokriteerit ja maha-suolikanavan verenvuotojakso. (HEPACO)

4.c. TAVOITTEET: Tämän prospektiivisen, satunnaistetun tutkimuksen päätavoitteena on arvioida, liittyykö pienimolekyylipainoisen hepariinin (bemipariinin) korvaaminen VKA-hoidolla potilailla, joilla on ollut maha-suolikanavan verenvuotojakso ja joilla on käyttöaihe antikoagulanttihoitoon. vähentynyt toistuvien maha-suolikanavan verenvuodon ilmaantuvuus.

Toissijaiset tavoitteet koostuvat kaikista seuraavista:

• Tromboembolisten tapahtumien ilmaantuvuus
• Verenvuoto muista paikoista
• Toistuvien verenvuotojaksojen vakavuus
• Verensiirtovaatimukset
• Liittyvien riskitekijöiden tunnistaminen

• Kuolleisuus

  5. KOKEILUTYYPPI JA SUUNNITTELU.

Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa potilaat, joilla on maha-suolikanavan verenvuotoa ja joilla on indikaatio antikoagulaatioon, satunnaistetaan kahteen hoitoryhmään:

Ryhmä 1 (pienimolekyylipainoinen hepariini: bemipariini), joka on tutkimusryhmä: verenvuotojakson ohituksen jälkeen saa pienimolekyylipainoista hepariinia (bemipariinia) antikoagulanttiannoksena. Tarkista mittaamalla anti-tekijä Xa.

Ryhmä 2 (VKA oraalinen antikoagulaatio: varfariini), joka on kontrolliryhmä, saa VKA-antikoagulaatiota kuten ennen verenvuotojaksoa, ja säännöllistä seurantaa mittaamalla protrombiiniaikaa (INR). Potilaita, jotka ottavat asenokumarolia ennen verenvuotojaksoa, hoidetaan varfariinilla, ja varfariinia aiemmin saaneet jatkavat samalla hoidolla. Hoidon valvonta suoritetaan mittaamalla INR määräajoin.

Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä suljettuja läpinäkymättömiä kirjekuoria, jotka sisältävät hoitovaihtoehdon, joka saadaan tietokoneen luoman satunnaislukuluettelon kautta.

6. AINEIDEN VALINTA 6.1 SISÄLTÖ- JA POISSULKEMINEN PERUSTEET:

6.1.1. Sisällytämiskriteerit: potilaat, joilla on antikoagulanttihoidon kriteerit (hoidetaan asenokumarolilla tai varfariinilla) ja joilla on korkea tai erittäin korkea embolian riski, joilla on akuutti maha-suolikanavan verenvuoto (korkea tai matala), jota ei voida hoitaa endoskooppisesti, toissijainen useiden verisuonivaurioiden vuoksi, divertikulaarinen alkuperä tai epäselvä alkuperä ( VGC:n ja DC:n jälkeen), joilla ei ole poissulkemiskriteerejä.

6.1.2. Poissulkemiskriteerit. Ei sisällytetä potilaisiin, joilla on yksi tai useampi seuraavista kriteereistä: A) alle 18-vuotiaita. B) raskaus. C) potilas kieltäytyy osallistumasta tutkimukseen. D) potilaat, joille on päätetty olla antamatta aktiivista hoitoa minkään terminaalina pidetyn kliinisen tilanteen vuoksi (vakavia liitännäissairauksia on kehittynyt).

E) Vasta-aihe LMWH (allergia, hepariinin aiheuttama trombosytopenia). F) ruokatorven suonikohjujen ja/tai mahalaukun sekundaarinen verenvuoto. G) siihen liittyvä verenvuoto peptinen vaurio. H) kasvainten tai polyyppien aiheuttama sekundaarinen verenvuoto. i) Portaalihypertensio kirroosin kanssa tai ilman sitä. J) Mallory-Weissin oireyhtymästä johtuva verenvuoto. K) antikoagulaatio matalariskisten embolisten vaurioiden varalta.

6.2 DIAGNOSTISET KRITEERIT JA MÄÄRITELMÄT:

• Akuutti ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto: lääkintähenkilöstön havaitsema hematemesis ja/tai melena. Mikä tahansa akuutti maha-suolikanavan verenvuotokohtaus määritellään lääkintähenkilöstön havaitsemien makroskooppisten verenvuodon merkkien (hematemesis, peräsuolen verenvuoto, hematokeesia ja/tai melena) esiintyminen. Vakava maha-suolikanavan verenvuoto määritellään verenvuodoksi, jolla on myös hemodynaamisia vaikutuksia (systolinen verenpaine <100 mmHg ja syke> 100 bpm) tai hemoglobiinin (Hb) <80 g/l Hb> 20 g/l lasku 24 tunnissa.
• Mahalaukun mahahaavan aiheuttama ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto, jolloin kiireellisessä endoskopiassa havaitaan haava, jossa on jokin seuraavista viimeaikaisen verenvuodon leimakkeista: 1) aktiivinen valtimoverenvuoto tai tihkuva verenvuoto2) ei-verenvoiva näkyvä suoni, 3) kiinnittynyt hyytymä, 4) epäsuora merkkejä verenvuodosta (täplät syvät haavaumat) ja 5) haava ilman merkkejä ja todisteita veren jäännöstä mahalaukun luumenissa ilman muita mahdollisesti verenvuotovaurioita.
• Suonikohjujen verenvuoto, tapaukset, joissa kiireellisessä endoskopiassa havaitaan suonikohjuja, joissa on jokin seuraavista verenvuodon oireista: 1) aktiivinen verenvuoto tai tihkuminen/spurtkaus, 2) suonikohjuihin kiinnittyvä hyytymä tai verihiutaletukos, jossa on äskettäin verijäämiä ruokatorven mahalaukun valossa tai 3) suonikohjut punaisen veren kanssa esophagogastrisessa valossa ilman muita vammoja täydellisessä endoskooppisessa tutkimuksessa.
• Ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto, ei suonikohjuja eikä haavaista alkuperää, tapaukset, joissa kiireellisessä endoskopiassa havaitaan leesio (Mallory-Weiss-, Dieulafoy-leesio, angiodysplasia tai muu), jossa on aktiivista verenvuotoa, ei-verenvoiva näkyvä suoni tai kiinnittyvä hyytymä.
• Ruoansulatuskanavan alaosan verenvuoto, tapaukset, joissa on merkkejä verenvuodosta (melena tai hematokeesia), joissa kiireellinen endoskopia on normaalia eikä hematemeesia tai kahvijauheoksentelua ole esiintynyt.
• Uudelleen vuotavat verenvuototapaukset, joissa esiintyy 1) uusi verenvuoto tai tuoreen melenan uusiutuminen/pysyminen, jotka liittyvät 2) hemoglobiinin laskuun yli 20 g/l alle 24 tunnin aikana tai hemodynaamiseen (TAS <100 mmHg ja/tai syke > 100 ppm). Kaikki tapaukset arvioidaan uudella hätäendoskopialla varmistaakseen, että kyseessä on uusiutuminen, ja tarvittaessa siirrytään toiseen endoskooppiseen hoitoon.

• Erittäin korkea tromboembolinen riski:

  1. Potilaat ensimmäisen kuukauden aikana sen jälkeen, kun heillä on ollut laskimotromboembolia.
  2. Mitraalisen tai kolmikulmaisen mekaanisen venttiilin läsnäolo.
  3. Useita mekaanisia proteeseja.
• Suuri tromboembolian riski, kaikki mekaaniset proteesit (paitsi mitraali- tai kolmikulmainen proteesit, koska ne ovat erittäin suuri riski), eteisvärinä, eteisvärinä, laskimotromboembolia kolmen ensimmäisen kuukauden aikana tai trombofilia, suuren riskin eteisvärinä (indeksi CHA2DS2- 4, katso liitteen taulukko).
• Matala tromboembolinen riski: eteisvärinä (CHA2DS2-VASC-indeksi <4), laskimotromboembolia yli 6 kuukautta.

• Kuolleisuus: Mikä tahansa kuolema, joka tapahtuu tutkimuksen aikana. Katsoimme verenvuodosta johtuvan kaikki kuolemat 30 päivän sisällä verenvuodon kliinisestä alkamisesta riippumatta välittömästä kuolinsyystä.

  7. HOIDON KUVAUS. Aluksi hemodynaaminen stabilointi on tehtävä kaikille potilaille kliinisen käytännön mukaisesti.

Verenvuotojakson aikana profylaktinen annos hepariinia annetaan jatkuvana infuusiona (120 mg/d 1-2mg/kg/d) alkaen 6 tunnin kuluttua K-vitamiinin annosta. 48 tunnin kuluttua ilman verenvuotoaktiivisuuden kliinisiä merkkejä (ilman makroskooppisia veren jäänteitä) aloitetaan valittu hoito (sairaalassa). VKA:han satunnaistetut potilaat saavat varfariinia. Asenokumarolia saavat potilaat ottavat varfariinia. Potilaat, jotka on satunnaistettu saamaan LMWH:ta, saavat bemiparinaa (Hibor) a-Xa-tason pitämiseksi välillä 0,4-1,0 U/ml.

8. MÄÄRITYKSEN KEHITTÄMINEN JA VASTAUKSEN ARVIOINTI. 8.A. Arvioitavat parametrit: Seuraavat ensisijaiset ja toissijaiset parametrit arvioitiin:

1. Ensisijaiset muuttujat: maha-suolikanavan ylä- tai alaosan verenvuodon ilmaantuvuus seurantajakson aikana molemmissa ryhmissä. Akuutit maha-suolikanavan verenvuodot kirjataan milloin tahansa seurantajakson aikana, kun niitä esiintyy. Määritetään akuutiksi maha-suolikanavan verenvuotojaksoksi, jossa hoitohenkilökunta havaitsee makroskooppisia verenvuodon merkkejä (hematemesis, peräsuolen verenvuoto, hematokeesia ja/tai melena). Vakava maha-suolikanavan verenvuoto määritellään verenvuodoksi, jolla on myös hemodynaamisia vaikutuksia (systolinen verenpaine <100 mmHg ja syke> 100 bpm) tai hemoglobiinin (Hb) <80 g/l Hb> 20 g/l lasku 24 tunnissa.
2. Toissijaiset muuttujat:

2.1 - Kuolleisuus: Otimme mukaan kaikki tämän ajanjakson kuolemat riippumatta niiden välittömästä syystä. On ilmoitettava kuolinpäivämäärä vakuutusmatemaattisten todennäköisyyskäyrien laskemiseksi. Tätä pidetään ajanhetkenä 0, saapumisena ensimmäisessä sairaalassa, johon potilas menee, tai ensimmäiseksi verenvuotomerkiksi, jos potilas oli sairaalahoidossa.

missä ja milloin he saivat ensimmäisen verenvuodon oireen. 2.2 - Uudelleen verenvuodon vakavuus (TA, FC, matala Hb, verensiirtovaatimukset). 2.3- Yhteistyö tulehduskipulääkkeiden, aspiriinin tai muiden verihiutaleiden toimintaa estävien aineiden kanssa. 2.5 - hoidon komplikaatiot. Se kerää kaikki seurannan aikana havaitut haittatapahtumat, joko alun perin tai jotka eivät liity hoitoon. Vakavien haittatapahtumien ja odottamattomien tapahtumien ilmoittaminen mallinnetaan ja yleiset ohjeet sisältyvät 6.2.2004 annettuun kuninkaalliseen asetukseen 223/2004 kliinisten lääketutkimusten suorittamisen vaatimuksista 2.6-Sairaalahoidon aika seurannan aikana. 2.7 - Sairaalahoitojen määrä seurannan aikana. 2.8 - Uudelleen verenvuodon yhteydessä ilmoitetaan: antikoagulaation alkutaso, endoskooppiset löydökset, endoskooppinen hoito jne.

8.B.Opiskelun kehittäminen:

• Aluksi arvioidaan kaikki potilaat, joilla on antikoagulaatiokriteerit (jota hoidetaan asenokumarolilla tai varfariinilla), ja joilla esiintyy verenvuotoa ruuansulatuskanavan ylä- tai alaosassa. Kaikille potilaille tehtiin alustava kliininen arviointi, joka sisälsi historian ja fyysisen tutkimuksen, ja he pyysivät verikokeen (verenkuvan, biokemian ja hyytymisen), EKG:n, rintakehän röntgenkuvan ja vatsan ultraäänitutkimuksen. Antikoagulaatio korjataan antamalla K-vitamiinia (10 mg) ja analyyttinen kontrolli suoritetaan 6 tunnin kuluttua antikoagulaation kumoamisen tarkistamiseksi.
• Sitten se on diagnoosi tai terapeuttinen endoskopia mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (ainakin osittainen antikoagulaatiokorjaus, INR <1,6). Kaikille potilaille suoritetaan VGC (myös potilaille, joilla epäillään alemman maha-suolikanavan verenvuotoa, täysin korkean alkuperän poissulkemiseksi). Potilailla, joilla on alemman maha-suolikanavan verenvuoto (normaali VGC), VGC:n suorittamisen jälkeen tulee VCC. Tapauksissa, joissa verenvuodon lähdettä ei selvennetä gastroskopialla ja kolonoskopialla, suoritettiin kapseliendoskopia ja sen tulosten mukaan harjoitetaan enteroskopiaa (eteenpäin/taakse tai molemmat). Lisäksi se harjoittelee endoskopiaa vain, jos kunkin tapauksen kliininen tilanne sitä vaatii. Molemmissa ryhmissä kaikki epäillyt verenvuodot arvioidaan endoskopialla.
• Kuten kohdassa 7 mainittiin, kaikille potilaille annetaan verenvuotojakson aikana profylaktinen annos hepariinia ja 48 tunnin kuluttua ilman verenvuotoaktiivisuuden kliinisiä merkkejä jaetaan tutkimukseen osallistuminen ja jatketaan satunnaistaminen hoitoon LMWH vs. varfariini.
• Kun akuutti episodi on ratkaistu, avohoidossa käydään 30. päivänä ja sen jälkeen 3 kuukauden välein (täydellinen verenkuva).
• Antikoagulanttihoidon kontrollit, joissa käytetään anti-Xa:ta tai INR:ää, pidetään neljän viikon välein, paitsi tapauksissa, joissa annosta on muutettava, jolloin kontrollit ovat useammin.