Сравните АВК и НМГ у пациентов с антикоагулянтными критериями и эпизодом желудочно-кишечного кровотечения. (HEPACO)

4.в. ЦЕЛИ. Основная цель данного проспективного рандомизированного исследования — оценить, связана ли замена низкомолекулярного гепарина (бемипарина) на АВК у пациентов, перенесших эпизод желудочно-кишечного кровотечения и имеющих показания к антикоагулянтной терапии, с снижение частоты рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений.

Второстепенные цели состоят из всего следующего:

• Частота тромбоэмболических осложнений
• Кровотечение из других мест
• Тяжесть повторяющихся эпизодов геморрагии
• Требования к переливанию
• Выявление факторов риска, связанных

• Смертность

  5. ТИП ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИЗАЙН.

Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями и показаниями к антикоагулянтной терапии будут рандомизированы в две группы лечения:

Группа 1 (низкомолекулярный гепарин: бемипарин), которая является исследуемой группой: после прохождения эпизода кровотечения будет получать низкомолекулярный гепарин (бемипарин) в дозе антикоагулянта. Проверка должна производиться путем измерения анти-фактора Ха.

Группа 2 (пероральные антикоагулянты АВК: варфарин), которая является контрольной группой, будет получать антикоагулянты АВК, как и до эпизода кровотечения, с регулярным мониторингом путем измерения протромбинового времени (МНО). Пациентов, принимавших аценокумарол до эпизода кровотечения, будут лечить варфарином, а тех, кто когда-то получал варфарин, продолжат такое же лечение. Контроль лечения осуществляется путем периодического измерения МНО.

Рандомизация будет проводиться с использованием запечатанных непрозрачных конвертов, содержащих вариант лечения, который будет получен из списка случайных чисел, сгенерированных компьютером.

6. ОТБОР ОБЪЕКТОВ 6.1 КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ И ИСКЛЮЧЕНИЯ:

6.1.1. Критерии включения: пациенты с критериями антикоагулянтной терапии (лечение аценокумаролом или варфарином) и высоким или очень высоким риском эмболии, у которых острое желудочно-кишечное кровотечение (высокое или слабое), эндоскопически не поддающееся лечению, вторичное по отношению к множественным сосудистым поражениям, дивертикулярного происхождения или невыясненного происхождения. после VGC и DC), у которых нет критериев исключения.

6.1.2. Критерий исключения. Не включаются пациенты с одним или несколькими из следующих критериев: А) младше 18 лет. Б) беременность. в) отказ пациента от участия в исследовании. г) пациенты, у которых было принято решение не проводить активное лечение при наличии какой-либо клинической ситуации, считающейся терминальной (развились тяжелые сопутствующие заболевания).

Д) Противопоказания НМГ (аллергия, гепарин-индуцированная тромбоцитопения). Е) кровотечение вторичное по отношению к варикозному расширению вен пищевода и/или желудка. г) сочетанная кровоточащая пептическая травма. H) кровотечение вторичное по отношению к опухолям или полипам. и) Наличие портальной гипертензии с циррозом печени или без него. J) кровотечение из-за синдрома Мэллори-Вейса. K) антикоагулянтная терапия при эмболических поражениях низкого риска.

6.2 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ:

• Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: медицинский персонал отмечает наличие кровавой рвоты и/или мелены. Любой эпизод острого желудочно-кишечного кровотечения определяется как наличие макроскопических признаков кровотечения (кровавая рвота, ректальное кровотечение, гематохезия и/или мелена), отмечаемых медицинским персоналом. Тяжелое желудочно-кишечное кровотечение определяется как кровотечение, которое также имеет гемодинамические последствия (систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений > 100 ударов в минуту) или снижение гемоглобина (Hb) <80 г/л, Hb > 20 г/л за 24 часа.
• Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванное пептической язвой, в случаях, когда при экстренной эндоскопии выявляют язву с одним из следующих признаков недавнего кровотечения: 1) активное артериальное кровотечение, струйное или сочащееся кровотечение, 2) некровоточащий видимый сосуд, 3) прикрепившийся сгусток, 4) непрямой признаки кровотечения (пятна глубокой язвы) и 5) язва без признаков и следов крови остается в просвете желудка без других потенциально кровоточащих поражений.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен , те случаи, когда срочная эндоскопия выявляет варикоз с одним из следующих признаков кровотечения: 1) активное кровотечение или просачивание / брызги, 2) прилипший сгусток к варикозно расширенным венам или тромбоцитарный сгусток с недавними остатками крови в пищеводно-желудочном свете или 3) варикозное расширение вен с красной кровью в пищеводно-желудочном свете при отсутствии других повреждений при полном эндоскопическом исследовании.
• Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не связанное с варикозным расширением вен, не язвенного происхождения, те случаи, когда срочная эндоскопия выявляет поражение (поражение Мэллори-Вейса, поражение Дьелафуа, ангиодисплазия или другое) с активным кровотечением, видимым некровоточащим сосудом или прилипшим сгустком.
• Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, те случаи с признаками кровотечения (мелена или гематохезия), при которых срочная эндоскопия нормальна и не имеет истории кровавой рвоты или рвоты кофейной гущей.
• Случаи повторного кровотечения, которые представляют собой 1) новую кровавую рвоту или рецидив/постоянство свежей мелены, связаны с 2) снижением уровня гемоглобина более чем на 20 г/л в течение менее 24 часов или гемодинамическим (ТАС <100 мм рт.ст. и/или частота сердечных сокращений> 100 ppm). Все случаи будут оцениваться с помощью новой экстренной эндоскопии, чтобы подтвердить, что это рецидив, и при необходимости перейти ко второму эндоскопическому лечению.

• Очень высокий риск тромбоэмболии:

  1. Пациенты в первый месяц после того, как у них был эпизод венозной тромбоэмболии.
  2. Наличие митрального или трехстворчатого механического клапана.
  3. Несколько механических протезов.
• Высокий риск тромбоэмболии, любые механические протезы (кроме митрального или трехстворчатого, которые относятся к очень высокому риску), эмболия мерцательной аритмии, клапанная мерцательная аритмия, венозная тромбоэмболия в первые три месяца или тромбофилия, мерцательная аритмия высокого риска (индекс CHA2DS2-VASC ≥ 4, см. таблицу в приложении).
• Низкий тромбоэмболический риск: фибрилляция предсердий (индекс CHA2DS2-VASC <4), венозная тромбоэмболия более 6 мес.

• Смертность: Любая смерть, наступившая в ходе исследования. Мы считали связанными с кровотечением все случаи смерти в течение 30 дней после клинического начала кровотечения, независимо от непосредственной причины смерти.

  7. ОПИСАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ. Первоначально гемодинамическая стабилизация должна быть у всех пациентов в соответствии с клинической практикой.

Во время эпизода кровотечения профилактическую дозу гепарина вводят путем непрерывной инфузии (120 мг/сутки, 1-2 мг/кг/сутки), начиная через 6 часов после введения витамина К. Через 48 часов при отсутствии клинических признаков геморрагической активности (без макроскопических остатков крови) начинают лечение выбора (в условиях стационара). Пациенты, рандомизированные в группу АВК, получают варфарин. Пациенты, получающие аценокумарол, будут принимать варфарин. Пациенты, рандомизированные для получения НМГ, будут получать бемипарин (Hibor) для поддержания уровней а-Ха в пределах 0,4-1,0. ЕД/мл.

8. РАЗРАБОТКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКА ОТВЕТА. 8.А. Параметры для оценки: Оценивались следующие первичные и вторичные параметры:

1. Первичные переменные: частота кровотечений из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта в период наблюдения в обеих группах. Острые желудочно-кишечные кровотечения будут фиксироваться при их возникновении в любое время периода наблюдения. Определяется как любой эпизод острого желудочно-кишечного кровотечения, при котором медицинский персонал обнаруживает наличие макроскопических признаков кровотечения (кровавая рвота, ректальное кровотечение, гематохезия и/или мелена). Серьезное желудочно-кишечное кровотечение определяется как кровотечение, которое также имеет гемодинамические последствия (систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений > 100 ударов в минуту) или снижение гемоглобина (Hb) <80 г/л, Hb > 20 г/л за 24 часа.
2. Вторичные переменные:

2.1-Смертность: мы сразу включили все смерти за этот период независимо от причины. Необходимо указать дату смерти для расчета кривых актуарной вероятности. Это будет считаться временем 0, поступлением в первую больницу, куда направляется пациент, или первым признаком кровотечения, если пациент был госпитализирован.

где и когда были допущены первые симптомы кровотечения. 2.2-Тяжесть повторного кровотечения (TA, FC, низкий Hb, потребность в переливании крови). 2.3- Ассоциация с НПВП, аспирином или другими антиагрегантами. 2,5 - осложнения лечения. В нем будут собраны все нежелательные явления, наблюдаемые во время последующего наблюдения, изначально или не связанные с лечением. Уведомление о серьезных нежелательных явлениях и неожиданных событиях будет смоделировано, а общие инструкции содержатся в Королевском указе 223/2004 от 6 февраля, устанавливающем требования для проведения клинических испытаний лекарственных средств. 2.6-Время госпитализации во время последующего наблюдения. 2.7-Количество госпитализаций во время наблюдения. 2.8-В случае повторного кровотечения сообщается: исходный уровень антикоагулянтов, эндоскопические данные, эндоскопическое лечение и т. д.

8.B.Развитие исследования:

• Первоначально будет проведена оценка всех пациентов с антикоагулянтными критериями (леченных аценокумаролом или варфарином), у которых имеется кровотечение из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Все пациенты прошли первоначальную клиническую оценку, включая сбор анамнеза и физикальное обследование, а также запросили анализ крови (с подсчетом крови, биохимией и коагулограммой), ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости. Антикоагулянты корректируют введением витамина К (10 мг) и проводят аналитический контроль через 6 часов, чтобы проверить изменение антикоагуляции.
• Тогда это будет диагностика или лечебная эндоскопия как можно раньше (хотя бы частичная коррекция антикоагулянтной терапии, МНО <1,6). Всем пациентам будет проводиться VGC (также у пациентов с подозрением на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить полностью высокое происхождение). У пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (нормальный ВЖК) после проведения ВЖК будет ВКК. В тех случаях, когда при гастроскопии и колоноскопии источник кровотечения не уточняется, проводят капсульную эндоскопию, а по ее результатам проводят энтероскопию (прямую/обратную или обе). Кроме того, будет проводиться эндоскопия, только если того требует клиническая ситуация в каждом конкретном случае. В обеих группах все подозреваемые повторные кровотечения оценивались с помощью эндоскопии.
• Как указано в пункте 7, во время эпизода кровотечения всем пациентам будет введена профилактическая доза гепарина и через 48 часов при отсутствии клинических признаков геморрагической активности будет разделено участие в исследовании и проведена рандомизация для лечения НМГ против варфарина.
• После разрешения острого эпизода амбулаторный осмотр проводится на 30-й день, а затем каждые 3 месяца (общий анализ крови).
• Контроль антикоагулянтной терапии с использованием анти-Ха или МНО будет проводиться каждые четыре недели, за исключением случаев, когда необходимо изменить дозу, в этих случаях контроль будет проводиться чаще.