Sammenlign VKA vs LMWH hos pasienter med antikoagulasjonskriterier og episode av gastrointestinal blødning. (HEPACO)

4.c. MÅL: Hovedmålet med denne prospektive, randomiserte studien er å evaluere om erstatning av VKA-behandling med lavmolekylært heparin (bemiparin) hos pasienter som har hatt en episode med gastrointestinal blødning og har indikasjon for antikoagulantbehandling, er assosiert med en redusert forekomst av tilbakevendende gastrointestinal blødning.

Sekundære mål består av alt av følgende:

• Forekomst av tromboemboliske hendelser
• Blødning fra andre steder
• Alvorlighetsgrad av tilbakevendende episoder av blødning
• Krav til transfusjon
• Identifisering av risikofaktorer knyttet

• Dødelighet

  5. TYPE PRØVE OG DESING.

Dette er en prospektiv, randomisert, kontrollert studie, der pasienter med gastrointestinal blødning og indikasjon for antikoagulasjon vil bli randomisert i to behandlingsgrupper:

Gruppe 1 (lavmolekylært heparin: bemiparin), som er studiegruppen: etter å ha bestått blødningsepisoden, vil få lavmolekylært heparin (bemiparin) i antikoagulasjonsdose. Kontroll bør gjøres ved måling av anti-faktor Xa.

Gruppe 2 (VKA oral antikoagulasjon: warfarin), som er kontrollgruppen vil få VKA-antikoagulasjon som før de hadde blødningsepisoden, med jevnlig overvåking ved måling av protrombintid (INR). Pasienter som tar acenocoumarol før blødningsepisoden vil bli behandlet med warfarin, og den ene som fikk warfarin vil fortsette med samme behandling. Behandlingskontroll utføres ved å måle INR med jevne mellomrom.

Randomisering vil bli utført ved å bruke forseglede ugjennomsiktige konvolutter som inneholder behandlingsalternativet som vil bli oppnådd gjennom en liste over tilfeldige tall generert av datamaskinen.

6. UTVALG AV EMNER 6.1 KRITERIER FOR INKLUDERING OG UTSLUTNING:

6.1.1. Inklusjonskriterier: pasienter med antikoagulerende behandlingskriterier (behandlet med acenocoumarol eller warfarin) og høy eller svært høy risiko for emboli, som har en akutt gastrointestinal blødning (høy eller lav) endoskopisk ubehandlet, sekundær til multiple vaskulære lesjoner, divertikulær opprinnelse eller uavklart opphav ( etter VGC og DC) som ikke har noen eksklusjonskriterier.

6.1.2. Eksklusjonskriterier. Ikke inkluderes pasienter med ett eller flere av følgende kriterier: A) under 18 år. B) graviditet. C) pasienten nekter å delta i studien. D) pasienter hvor beslutningen er tatt om ikke å gi aktiv behandling for eksistensen av en klinisk situasjon som anses som terminal (alvorlige assosierte sykdommer utviklet seg).

E) Kontraindikasjon LMWH (allergi, heparinindusert trombocytopeni). F) blødning sekundært til esophageal varicer og / eller gastrisk. G) tilhørende blødende peptisk skade. H) blødning sekundært til svulster eller polypper. i) Tilstedeværelse av portal hypertensjon med eller uten cirrhose. J) blødning på grunn av Mallory-Weiss syndrom. K) antikoagulasjon for emboliske lesjoner med lav risiko.

6.2 DIAGNOSTISKE KRITERIER OG DEFINISJONER:

• Akutt øvre gastrointestinal blødning: tilstedeværelse av hematemese og/eller melena registrert av medisinsk personell. Enhver akutt gastrointestinal blødningsepisode er definert som tilstedeværelsen av makroskopiske tegn på blødning (hematemese, rektal blødning, hematochezia og/eller melena) registrert av det medisinske personalet. Alvorlig gastrointestinal blødning er definert som en som også gir hemodynamisk ettervirkning (systolisk blodtrykk <100 mm Hg og hjertefrekvens> 100 bpm) eller hemoglobin (Hb) <80 g/l reduksjon i Hb> 20 g/l på 24 timer.
• Øvre GI-blødning forårsaket av magesår, i hvilke tilfeller akutt endoskopi identifiserer et sår med en av følgende stigmata av nylig blødning: 1) aktiv arteriell blødningsstråle eller siver blødning2) ikke-blødning synlig kar, 3) koagel festet, 4) indirekte tegn på blødning (flekker dypt sår), og 5) sår uten tegn og tegn på blodrester i magelumen uten andre potensielt blødende lesjoner.
• Variceal blødning, de tilfellene der akutt endoskopi identifiserer varicer med ett av følgende tegn på blødning: 1) aktiv blødning eller utsivning/spurting, 2) adherent blodpropp på varicer eller blodplatepropp, med nylige blodrester i esophagogastrisk lys, eller 3) varicer med rødt blod i esophagogastrisk lys i fravær av andre skader ved fullstendig endoskopisk undersøkelse.
• Øvre GI-blødning, ikke-variceal, verken ulceral opprinnelse, de tilfellene hvor akutt endoskopi identifiserer en lesjon (Mallory-Weiss, Dieulafoy-lesjon, angiodysplasi eller annet), med aktiv blødning, ikke-blødende synlig kar eller vedheftende blodpropp.
• Nedre gastrointestinal blødning, de tilfellene med tegn på blødning (melena eller hematochezia), der akutt endoskopi er normalt og ikke har noen historie med hematemese eller kaffekvernet oppkast.
• Gjenblødningstilfeller som gir 1) ny hematemese eller tilbakefall/vedvarende ny melena, assosieres med 2) reduksjon i hemoglobin større enn 20 g/l i løpet av mindre enn 24 timer, eller hemodynamisk (TAS <100 mmHg og/eller hjertefrekvens > 100 ppm). Alle tilfeller vil bli vurdert gjennom en ny nødendoskopi for å bekrefte at det er et tilbakefall og fortsette til en ny endoskopisk behandling hvis det er nødvendig.

• Svært høy tromboembolisk risiko:

  1. Pasienter i den første måneden etter at de har hatt en episode med venøs tromboembolisme.
  2. Tilstedeværelse av mitral- eller trikuspidalklaff.
  3. Flere mekaniske proteser.
• Høy risiko for tromboemboli, alle mekaniske proteser (unntatt mitral eller trikuspidal som er svært høyrisiko), atrieflimmeremboli, valvulær atrieflimmer, venøs tromboemboli i de første tre månedene eller trombofili, atrieflimmer med høy risiko (indeks CHA2DS2-VASC ). 4, se tabell i vedlegg).
• Lav tromboembolisk risiko: atrieflimmer (CHA2DS2-VASC indeks <4), venøs tromboembolisme mer enn 6 måneder.

• Dødelighet: Ethvert dødsfall som inntreffer i løpet av studien. Vi anså å kunne tilskrives blødning alle dødsfall innen 30 dager etter klinisk utbrudd av blødning, uansett den umiddelbare dødsårsaken.

  7. BESKRIVELSE AV BEHANDLING. I utgangspunktet skal hemodynamisk stabilisering være av alle pasienter i henhold til klinisk praksis.

Under blødningsepisoden vil profylaktisk dose heparin administreres ved kontinuerlig infusjon (120 mg/d 1-2mg/kg/d), med start 6 timer etter administrering av vitamin K. Etter 48 timer uten kliniske tegn på hemorragisk aktivitet (uten makroskopiske blodrester) starter den valgte behandlingen (på sykehuset). Pasienter randomisert til VKA får warfarin. Pasienter som får acenocoumarol vil ta warfarin. Pasienter som er randomisert til å motta LMWH vil motta bemiparina (Hibor) for å opprettholde a-Xa-nivåer mellom 0,4-1,0 U/ml.

8. ANALYSEUTVIKLING OG EVALUERING AV SVAR. 8.A. Parametre å evaluere: Følgende primære og sekundære parametere ble evaluert:

1. Primære variabler: forekomst av øvre eller nedre gastrointestinale blødninger i oppfølgingsperioden i begge grupper. Akutt gastrointestinal blødning det vil bli registrert, når de oppstår, når som helst i overvåkingsperioden. Er definert som enhver akutt gastrointestinal blødningsepisode der medisinsk personell finner tilstedeværelsen av makroskopiske tegn på blødning (hematemese, rektal blødning, hematochezi og/eller melena). Alvorlig gastrointestinal blødning er definert som en som også har hemodynamisk reperkusjon (systolisk blodtrykk <100 mm Hg og hjertefrekvens> 100 bpm) eller hemoglobin (Hb) <80 g/l reduksjon i Hb> 20 g/l på 24 timer.
2. Sekundære variabler:

2.1-Dødelighet: Vi inkluderte alle dødsfall i denne perioden uansett årsak umiddelbart. Skal spesifisere dødsdatoen for å beregne de aktuarmessige sannsynlighetskurvene. Dette vil bli betraktet som tid 0, inngangen på det første sykehuset hvor pasienten går, eller det første blødningstegnet hvis pasienten var innlagt.

hvor og når de ble innlagt første symptom på blødning. 2.2-Alvorlighetsgrad av reblødning (TA, FC, lav Hb, transfusjonskrav). 2.3- Assosiasjon med NSAIDs, aspirin eller andre antiplatemidler. 2,5 -behandlingskomplikasjoner. Den vil samle inn alle uønskede hendelser som er observert under oppfølging, enten initialt eller ikke kan tilskrives behandlingen. Varsling av alvorlige uønskede hendelser og uventede vil bli modellert og generelle instrukser i kongelig resolusjon 223/2004 av 6. februar som fastsetter krav til gjennomføring av kliniske legemiddelutprøvinger 2.6-Tidspunkt for sykehusinnleggelse under oppfølging. 2.7-Antall sykehusinnleggelser under oppfølging. 2.8-Ved reblødning rapporteres: initialt antikoagulasjonsnivå, endoskopiske funn, endoskopisk behandling, etc.

8.B.Studieutvikling:

• Innledningsvis vil det være en evaluering av alle pasienter med antikoagulasjonskriterier (behandlet med acenocoumarol eller warfarin) som viser og øvre eller nedre gastrointestinal blødning. Alle pasienter ble underkastet en første klinisk evaluering inkludert anamnese og fysisk undersøkelse og be om en blodprøve (med blodtelling, biokjemi og koagulasjon), EKG, røntgen av brystet og abdominal ultrasonografi. Antikoagulasjon korrigeres ved administrering av vitamin K (10 mg) og analytisk kontroll utføres etter 6 timer for å kontrollere reversering av antikoagulasjonen.
• Da vil det være en diagnose eller terapeutisk endoskopi så tidlig som mulig (minst delvis korreksjon av antikoagulasjon, INR <1,6). Alle pasienter vil bli praktisert VGC (også hos pasienter med mistanke om nedre gastrointestinal blødning, for å utelukke helt høy opprinnelse). Hos pasienter med nedre gastrointestinal blødning (normal VGC), vil etter gjennomføring av VGC være VCC. I tilfeller hvor blødningskilden ikke er avklart med gastroskopi og koloskopi, ble kapselendoskopi utført, og i henhold til resultatene skal det utføres en enteroskopi (forover/bakover eller begge deler). Videre vil det praktisert en endoskopi, bare hvis den kliniske situasjonen i hvert tilfelle krever. I begge grupper skal all mistenkt reblødning vurderes ved endoskopi.
• Som nevnt i punkt 7, vil under blødningsepisoden bli administrert til alle pasienter profylaktisk dose heparin og etter 48 timer uten kliniske tegn på hemorragisk aktivitet vil det bli delt deltakelsen i studien og gå videre til randomisering for behandling LMWH vs. warfarin.
• Når den akutte episoden er løst, vil poliklinisk besøkes på 30. dag og deretter hver 3. måned (fullstendig blodtelling).
• Kontroller av antikoagulantbehandling ved bruk av anti-Xa eller INR vil bli holdt hver fjerde uke, bortsett fra i tilfeller der det er behov for å endre dosen, i hvilke tilfeller kontrollene vil være hyppigere.