Sammenlign VKA vs LMWH hos patienter med antikoagulationskriterier og episode af gastrointestinal blødning. (HEPACO)

4.c. MÅL: Hovedformålet med denne prospektive, randomiserede undersøgelse er at evaluere, om substitution af VKA-terapi med lavmolekylært heparin (bemiparin) hos patienter, der har haft en episode med gastrointestinal blødning og har indikation for antikoagulantbehandling, er forbundet med en nedsat forekomst af tilbagevendende gastrointestinal blødning.

Sekundære mål består af alle følgende:

• Forekomst af tromboemboliske hændelser
• Blødning fra andre steder
• Sværhedsgraden af ​​tilbagevendende episoder af blødning
• Transfusionskrav
• Identifikation af risikofaktorer forbundet

• Dødelighed

  5. FORSØGSTYPE OG DESIGN.

Dette er et prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg, hvor patienter med gastrointestinal blødning og indikation for antikoagulering vil blive randomiseret i to behandlingsgrupper:

Gruppe 1 (lavmolekylært heparin: bemiparin), som er undersøgelsesgruppen: vil efter at have bestået blødningsepisoden modtage lavmolekylært heparin (bemiparin) i antikoagulant dosis. Kontrol bør foretages ved måling af anti-faktor Xa.

Gruppe 2 (VKA oral antikoagulering: warfarin), som er kontrolgruppen vil modtage VKA-antikoagulation som før de havde blødningsepisoden, med regelmæssig monitorering ved måling af protrombintid (INR). Patienter, der tager acenocoumarol før en blødningsepisode, vil blive behandlet med warfarin, og den ene, der fik warfarin, vil fortsætte med den samme behandling. Behandlingskontrol udføres ved at måle INR periodisk.

Randomisering vil blive udført ved hjælp af forseglede uigennemsigtige konvolutter, der indeholder den behandlingsmulighed, der vil blive opnået gennem en liste over tilfældige tal genereret af computer.

6. UDVÆLGELSE AF EMNE 6.1 KRITERIER FOR INKLUSION OG UDELUKKELSE:

6.1.1. Inklusionskriterier: patienter med antikoagulerende behandlingskriterier (behandlet med acenocoumarol eller warfarin) og høj eller meget høj risiko for emboli, som har en akut gastrointestinal blødning (høj eller lav) endoskopisk ubehandlet, sekundær til multiple vaskulære læsioner, divertikulær oprindelse eller uafklaret oprindelse ( efter VGC og DC), som ikke har nogen eksklusionskriterier.

6.1.2. Eksklusionskriterier. Ikke inkluderet patienter med et eller flere af følgende kriterier: A) under 18 år. B) graviditet. C) patientens afvisning af at deltage i undersøgelsen. D) patienter, hvor der er truffet beslutning om ikke at give aktiv behandling for eksistensen af ​​en klinisk situation, der anses for at være terminal (alvorlige associerede sygdomme udviklede sig).

E) Kontraindikation LMWH (allergi, heparininduceret trombocytopeni). F) blødning sekundært til esophageal varicer og/eller gastrisk. G) associeret blødende peptisk skade. H) blødning sekundært til tumorer eller polypper. i) Tilstedeværelse af portal hypertension med eller uden cirrhose. J) blødning på grund af Mallory-Weiss syndrom. K) antikoagulering for emboliske læsioner med lav risiko.

6.2 DIAGNOSTISKE KRITERIER OG DEFINITIONER:

• Akut øvre gastrointestinal blødning: tilstedeværelse af hæmatemese og/eller melena noteret af det medicinske personale. Enhver akut gastrointestinal blødningsepisode er defineret som tilstedeværelsen af ​​makroskopiske tegn på blødning (hæmatemese, rektal blødning, hæmatochezi og/eller melena) noteret af det medicinske personale. Alvorlig gastrointestinal blødning er defineret som en, der også har hæmodynamisk eftervirkning (systolisk blodtryk <100 mm Hg og hjertefrekvens> 100 bpm) eller hæmoglobin (Hb) <80 g/l fald i Hb> 20 g/l på 24 timer.
• Øvre gastrointestinale blødninger forårsaget af mavesår, i hvilke tilfælde akut endoskopi identificerer et sår med en af ​​følgende stigmata af nylig blødning: 1) aktiv arteriel blødningsstråle eller sivende blødning2) ikke-blødning synligt kar, 3) koagel vedhæftet, 4) indirekte tegn på blødning (pletter dybt sår), og 5) sår uden tegn og tegn på blodrester i mavehulen uden andre potentielt blødende læsioner.
• Variceblødning, de tilfælde, hvor akut endoskopi identificerer varicer med et af følgende tegn på blødning: 1) aktiv blødning eller udsivning/udsprøjtning, 2) vedhæftende blodprop på varicer eller blodpladeprop, med nylige blodrester i esophagogastrisk lys, eller 3) varicer med rødt blod i esophagogastrisk lys i fravær af andre skader ved fuldstændig endoskopisk undersøgelse.
• Øvre GI-blødning, ikke-variceal eller ulceral oprindelse, de tilfælde, hvor akut endoskopi identificerer en læsion (Mallory-Weiss, Dieulafoy-læsion, angiodysplasi eller andet), med aktiv blødning, ikke-blødning, synligt kar eller vedhæftende koagel.
• Nedre gastrointestinal blødning, de tilfælde med tegn på blødning (melena eller hematochezia), hvor akut endoskopi er normal og ikke har nogen historie med hæmatemese eller kaffemalet opkastning.
• Genblødningstilfælde, der giver 1) ny hæmatemese eller tilbagefald/vedvarende frisk melena, associeret med 2) et fald i hæmoglobin på mere end 20 g/l i en periode på mindre end 24 timer eller hæmodynamisk (TAS <100 mmHg og/eller puls > 100 ppm). Alle tilfælde vil blive vurderet gennem en ny akut endoskopi for at bekræfte, at det er en gentagelse og fortsætte til en anden endoskopisk behandling, hvis det er nødvendigt.

• Meget høj tromboembolisk risiko:

  1. Patienter i den første måned efter, at de har haft en episode med venøs tromboemboli.
  2. Tilstedeværelse af mitral- eller trikuspidalklap.
  3. Flere mekaniske proteser.
• Høj risiko for tromboemboli, enhver mekanisk protese (undtagen mitral- eller trikuspidal, da de er meget højrisiko), atrieflimren-emboli, valvulær atrieflimren, venøs tromboemboli i de første tre måneder eller trombofili, atrieflimren med høj risiko (indeks CHA2DS2-VASC ). 4, se tabel i bilag).
• Lav tromboembolisk risiko: atrieflimren (CHA2DS2-VASC indeks <4), venøs tromboemboli mere end 6 måneder.

• Dødelighed: Ethvert dødsfald, der indtræffer i løbet af undersøgelsen. Vi anså for at kunne henføres til blødning af alle dødsfald inden for 30 dage efter den kliniske begyndelse af blødningen, uanset den umiddelbare dødsårsag.

  7. BESKRIVELSE AF BEHANDLING. Indledningsvis skal hæmodynamisk stabilisering være af alle patienter i henhold til klinisk praksis.

Under blødningsepisoden administreres profylaktisk dosis heparin ved kontinuerlig infusion (120 mg/d 1-2mg/kg/d), startende 6 timer efter administration af vitamin K. Efter 48 timer uden kliniske tegn på hæmoragisk aktivitet (uden makroskopiske blodrester) vil den foretrukne behandling påbegyndes (på hospitalet). Patienter randomiseret til VKA får warfarin. Patienter, der får acenocoumarol, vil tage warfarin. Patienter randomiseret til at modtage LMWH vil modtage bemiparina (Hibor) for at opretholde et a-Xa niveau mellem 0,4-1,0 U/ml.

8. ASSAYUDVIKLING OG EVALUERING AF SVAR. 8.A. Parametre, der skal evalueres: Følgende primære og sekundære parametre blev evalueret:

1. Primære variabler: forekomst af øvre eller nedre gastrointestinale blødninger i opfølgningsperioden i begge grupper. Akut gastrointestinal blødning det vil blive registreret, når de opstår, når som helst i overvågningsperioden. Er defineret som enhver akut gastrointestinal blødningsepisode, hvor medicinsk personale finder tilstedeværelsen af ​​makroskopiske tegn på blødning (hæmatemese, rektal blødning, hæmatokezi og/eller melena). Alvorlig gastrointestinal blødning er defineret som en, der også har hæmodynamisk eftervirkning (systolisk blodtryk <100 mm Hg og hjertefrekvens> 100 bpm) eller hæmoglobin (Hb) <80 g/l fald i Hb> 20 g/l på 24 timer.
2. Sekundære variable:

2.1-Dødelighed: Vi inkluderede alle dødsfald i denne periode uanset årsagen med det samme. Skal angive dødsdatoen for at beregne de aktuarmæssige sandsynlighedskurver. Dette vil blive betragtet som tid 0, indgangen på det første hospital, hvor patienten går, eller det første blødningstegn, hvis patienten var indlagt.

hvor og hvornår de blev indlagt første symptom på blødning. 2.2-Sværhedsgrad af genblødning (TA, FC, lavt Hb, transfusionskrav). 2.3- Sammenslutning med NSAID'er, aspirin eller andre trombocythæmmende midler. 2.5 -behandlingskomplikationer. Den vil indsamle alle bivirkninger observeret under opfølgningen, enten initialt eller ikke kan tilskrives behandlingen. Underretning om alvorlige uønskede hændelser og uventede vil blive modelleret og generelle anvisninger indeholdt i kongelig anordning 223/2004 af 6. februar, der fastlægger kravene til udførelse af kliniske lægemiddelforsøg 2.6-Tidspunkt for indlæggelse under opfølgning. 2.7-Antal indlæggelser under opfølgning. 2.8-I tilfælde af genblødning, rapporteres: initialt antikoagulationsniveau, endoskopiske fund, endoskopisk behandling mv.

8.B.Udvikling af undersøgelse:

• Indledningsvis vil der være en evaluering af alle patienter med antikoagulationskriterier (behandlet med acenocoumarol eller warfarin), der viser og øvre eller nedre gastrointestinale blødninger. Alle patienter blev underkastet en indledende klinisk evaluering inklusive anamnese og fysisk undersøgelse og anmodede om en blodprøve (med blodtælling, biokemi og koagulation), EKG, røntgen af ​​thorax og abdominal ultralyd. Antikoagulation korrigeres ved administration af vitamin K (10 mg), og analytisk kontrol udføres efter 6 timer for at kontrollere reversering af antikoaguleringen.
• Så vil det være en diagnose eller terapeutisk endoskopi så tidligt som muligt (mindst delvis korrektion af antikoagulering, INR <1,6). Alle patienter vil blive praktiseret VGC (også hos patienter med mistanke om lavere gastrointestinal blødning, for at udelukke helt høj oprindelse). Hos patienter med lavere gastrointestinal blødning (normal VGC) vil VCC efter udførelse af VGC være VCC. I tilfælde, hvor kilden til blødning ikke er afklaret med gastroskopi og koloskopi, blev kapselendoskopi udført, og i henhold til resultaterne skal der udføres en enteroskopi (fremad/bagud eller begge dele). Desuden vil det praktiseres en endoskopi, kun hvis den kliniske situation i hvert tilfælde kræver det. I begge grupper vurderes al formodet genblødning ved endoskopi.
• Som nævnt i punkt 7 vil der under blødningsepisoden blive administreret til alle patienter profylaktisk dosis heparin og efter 48 timer uden kliniske tegn på hæmoragisk aktivitet vil det blive delt deltagelse i undersøgelsen og gå videre til randomisering til behandling LMWH vs. warfarin.
• Når den akutte episode er løst, vil ambulant visiteres på 30. dag og derefter hver 3. måned (komplet blodtælling).
• Kontrol af antikoagulantbehandling med anti-Xa eller INR vil blive afholdt hver fjerde uge, undtagen i de tilfælde, hvor det er nødvendigt at ændre dosis, i hvilke tilfælde kontrollerne vil være hyppigere.