급성 병원 환경에서의 치료 제공: 관찰 연구 (PERFECTED)

근거 및 배경 정보

고관절 골절

고관절 골절은 노인들 사이에서 흔히 발생하는 정형외과적 손상입니다. 전 세계적으로 매년 120만 명 이상이 고관절 골절을 겪을 것으로 추정되며(Gullberg et al, 1997) 이 합계는 2050년까지 600만 명을 넘어설 것으로 예상됩니다(Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). 고관절 골절은 골절 후 첫 12개월 이내에 기능 저하, 장기 요양 기관 입원 및 높은 사망률의 위험 증가와 함께 환자와 그 가족의 건강과 독립성에 상당한 영향을 미칩니다(Seitz et al, 2011 ). 또한 NHS에 대한 경제적 의미는 직간접 비용 모두에서 중요합니다(Hernlund et al, 2013).

치매 환자

영국 급성 병원 병동의 모든 침대 중 25%는 치매 환자(PwD)가 사용하는 것으로 추정됩니다(Royal College of Psychiatrists 2009). PwD에 대한 급성 병원 치료를 개선하는 것은 국가 의제에서 높은 수준입니다. 이 그룹은 특히 낮은 품질의 치료와 불리한 결과에 취약하기 때문입니다(NHS Confederation 2010). 치매 환자(주로 노인)는 기억력, 사고력, 방향성, 이해력, 계산, 학습 능력, 언어 및 판단력과 관련된 복잡한 요구가 종종 인식되지 않고 해결되지 않기 때문에 둔감한 치료에 매우 취약합니다(Alzheimer Society 2009). 노인과 그 가족은 환자와 직원 간의 개인화된 관계를 촉진하는 병원 치료에 지속적으로 높은 가치를 부여합니다. 이는 인지 장애나 의사소통 장애가 있는 사람들에게 특히 적합합니다(Alzheimer Society 2009).

고관절 골절 및 치매가 있는 사람

치매 환자(PwD)는 일치하는 인지 기능이 없는 코호트에 비해 고관절 골절 위험이 4배 증가합니다(Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). 치매 환자의 요구 사항을 파악하는 것은 어려울 수 있습니다. 치매 환자의 경우 수술 후 고관절 골절 재활에 대한 참여 및 진행도 손상될 수 있습니다. 데이터에 따르면 임상 결과(섬망의 발생률, 사망률 및 수술 후 합병증 비율)는 인지 기능이 온전한 개인과 비교할 때 고관절 골절 후 PwD에서 더 나쁩니다(Smith et al, 2013).

향상된 복구 경로

"향상된 회복" 과정은 Kehlet 교수가 덴마크에서 개발했으며 2000년대 초부터 영국에서 사용되었습니다(Department of Health 2013a). 이것은 병원 환자가 수술, 치료 또는 질병에서 보다 효과적으로 회복하고 더 빨리 병원을 떠날 수 있도록 하는 통합된 다중 방식의 증거 기반 접근 방식입니다. 2009년 NHS에 공식적으로 도입된 이후 ERP(Enhanced Recovery Pathways)는 많은 선택적 외과 수술의 표준 관행이 되고 있으며 높은 수준의 환자 만족도를 생성하는 동시에 입원 기간과 재입원률을 모두 감소시키는 결과를 가져왔습니다. 건강 2013a).

선택적 수술을 위한 ERP(Enhanced Recovery Pathways)가 점점 보편화되고 있으며 표준 진료로 향상된 회복을 제공하기 위한 노력이 증가하고 있습니다(Department of Health 2013a). 급성 고관절 골절에서 ERP는 훨씬 더 드뭅니다. 경로는 일반적으로 병원 도착부터 퇴원까지 환자의 일지를 따르는 6개의 개별 단계로 구성됩니다.

• 응급실 - 도착 및 진단
• 수술전 - 병동입원 및 수술준비
• 수술 중 - 수술
• 수술 후 - 수술에서 회복
• 재활 - 기능 회복 최적화
• 퇴원 - 집 또는 적절한 거주지로 돌아가기

이러한 경로는 증거 기반의 문서화된 국내 및 국제 전문가 지침을 기반으로 하며 자주 임상 검토를 받습니다. 인식되는 주요 동반이환은 인지 장애이며 위에서 설명한 바와 같이 PwD에 대한 임상 결과는 비인지 장애 환자에게 상당히 악화될 수 있습니다. 치매 치료에 대한 국가 지침(Department of Health 2009a)에 따라 대부분의 급성 병원 신탁은 병원 전체에서 일반적인 치매 치료 전략을 시행하고 있습니다. 고관절 골절을 지속하는 치매 환자의 비율이 해마다 증가하고 있다는 점을 감안할 때 일부 전문가(McGilton et al 2013)는 치매와 고관절 골절 환자의 하위 그룹이 특정 치료 경로를 가져야 한다고 제안했습니다. 프레젠테이션 및 관리가 필요합니다. 치매 및 고관절 골절 환자를 위해 특별히 ERP를 개발하는 것이 전체 PERFECTED 연구 프로그램의 정확한 목표입니다.

완벽한 연구 프로그램

2013년 11월 Chris Fox 박사(UEA)는 PERFECTED(치매 환자의 수술 전후 회복 고관절 골절 치료) 연구 프로그램을 수상했습니다. 이것은 응용 연구 이니셔티브를 위한 NIHR(National Institute for Health Research) 프로그램 보조금에 따라 자금을 지원받는 5년 프로젝트입니다. 수락된 연구 제안서의 요약은 부록 1을 참조하십시오. PERFECTED의 전반적인 목표는 고관절 골절로 입원한 PwD에 대한 병원 치료를 개선하는 것입니다. 이 연구는 먼저 이러한 환자를 위한 최적화된 "향상된 회복 경로"(ERP)의 타당성, 수용 가능성 및 잠재적인 임상 및 비용 효율성을 개발하고 조사할 것입니다. PERFECTED 프로그램은 4개의 작업 패키지(WP)로 구성되어 있습니다. 각각의 주요 목표는 다음과 같습니다.

• WP1: 급성 병원에서 고관절 골절 및 치매 환자를 위한 모범 사례를 수립하고 ERP를 정의합니다.
• WP2: 앞서 언급한 ERP를 구현하고 준수를 최대화하는 데 필요한 직원 교육 및 문화/조직적 변화를 결정합니다.
• WP3: 미래의 결정적인 무작위 대조 시험의 설계를 알릴 ERP의 임상 및 비용 효율성을 평가하기 위한 파일럿 연구를 수행합니다.
• WP4: 프로그램에서 얻은 데이터와 교훈을 전파하고 최종 시험 제안을 개발합니다.

이 프로토콜은 WP1의 3단계에만 관련됩니다. 이 특정 단계는 관찰 연구이며 Norfolk and Norwich University Hospital(NNUH), Queen's Medical Center(QMC) Nottingham 및 Bradford Royal Infirmary(BRI)의 지정된 노인 교정 병동에서 치료 제공을 관찰하는 연구원을 포함합니다. 이러한 각 병원의 응급실(ED)에서도 기회에 따라 관찰이 이루어집니다. 관찰은 4주 동안 간헐적으로 각 사이트에서 순차적으로 발생하며 전체 24시간 주기를 포함합니다. 즉, NNUH에서 4주 관찰을 하고 BRI로 이동하여 4주 관찰을 한 다음 QMC에서 4주 관찰을 수행하여 마무리합니다. 이러한 관찰에서 도출된 데이터는 이 연구의 연구 목표를 다룰 것이며 또한 일부는 치매를 앓게 될 고관절 골절 병원 환자에 대한 치료 제공의 맥락(비용 결과 포함)을 설명함으로써 WP1의 더 넓은 목표를 알릴 것입니다. 전체 PERFECTED(WP1 포함)가 치매가 있는 고령의 고관절 골절 환자와 관련이 있지만 3상 WP1(이 관찰 연구)은 일반적으로 모든 고령 고관절 골절 환자와 관련된다는 점을 강조하는 것이 중요합니다.

연구 프로그램 PERFECTED는 반복적입니다. 하나의 전체 윤리 프로토콜을 만드는 것은 불가능합니다. 우리는 프로그램 개발에 따라 수많은 프로토콜을 제출할 것입니다. 관찰 연구인 3상 WP1과 관련된 목적, 절차 및 윤리적 고려 사항은 이 프로토콜의 유일한 목적입니다.