Versorgung in akuten Krankenhauseinstellungen: eine Beobachtungsstudie (PERFECTED)

Begründung und Hintergrundinformationen

Hüftfraktur

Hüftfrakturen sind eine häufige orthopädische Verletzung bei älteren Erwachsenen. Schätzungen zufolge erleiden weltweit jährlich mehr als 1,2 Millionen Menschen eine Hüftfraktur (Gullberg et al., 1997), und es wird erwartet, dass diese Gesamtzahl bis zum Jahr 2050 6 Millionen übersteigt (Cooper et al., 1992; Odén et al., 2013). Eine Hüftfraktur hat erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheit und Unabhängigkeit von Patienten und ihren Familien, mit einem erhöhten Risiko für Funktionsverlust, Aufnahme in Langzeitpflegeeinrichtungen und hohen Sterblichkeitsraten innerhalb der ersten 12 Monate nach der Fraktur (Seitz et al., 2011 ). Darüber hinaus sind die wirtschaftlichen Auswirkungen auf den NHS sowohl bei den direkten als auch bei den indirekten Kosten erheblich (Hernlund et al., 2013).

Menschen mit Demenz

Es wird geschätzt, dass 25 % aller Betten in britischen Akutkrankenhäusern von Menschen mit Demenz (PmD) belegt sind (Royal College of Psychiatrists 2009). Die Verbesserung der Akutkrankenhausversorgung für PmD steht ganz oben auf der nationalen Agenda, da diese Gruppe besonders anfällig für qualitativ schlechte Versorgung und negative Folgen ist (NHS Confederation 2010). Patienten mit Demenz – vor allem ältere Menschen – sind sehr anfällig für unsensible Pflege, da komplexe Bedürfnisse in Bezug auf Gedächtnis, Denken, Orientierung, Verständnis, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen oft nicht erkannt und nicht berücksichtigt werden (Alzheimer Gesellschaft 2009). Ältere Menschen und ihre Familien legen stets großen Wert auf eine Krankenhausversorgung, die eine persönliche Beziehung zwischen Patienten und Personal fördert. Dies gilt insbesondere für Menschen mit eingeschränkter Wahrnehmung oder Kommunikationsschwierigkeiten ( Alzheimer Society 2009).

Menschen mit Hüftbruch und Demenz

Menschen mit Demenz (PmD) haben ein vierfach erhöhtes Risiko für eine Hüftfraktur im Vergleich zu übereinstimmenden kognitiv intakten Kohorten (Gruneir et al., 2010; Laditka et al., 2005). Es kann schwierig sein, die Bedürfnisse von Menschen mit Demenz zu erkennen. Engagement und Fortschritt bei der postoperativen Hüftfrakturrehabilitation können auch bei Patienten mit Demenz beeinträchtigt sein. Die Daten deuten darauf hin, dass die klinischen Ergebnisse (Inzidenz von Delirium, Mortalität und postoperative Komplikationsraten) bei PmD nach einer Hüftfraktur schlechter sind als bei kognitiv intakten Personen (Smith et al., 2013).

Verbesserte Wiederherstellungspfade

Der Prozess der „Enhanced Recovery“ wurde in Dänemark von Prof. Kehlet entwickelt und wird in Großbritannien seit den frühen 2000er Jahren angewendet (Department of Health 2013a). Es handelt sich um einen integrierten, multimodalen, evidenzbasierten Ansatz, der es Krankenhauspatienten ermöglicht, sich effektiver von Operationen, Behandlungen oder Krankheiten zu erholen und das Krankenhaus früher zu verlassen. Seit ihrer formellen Einführung in den NHS im Jahr 2009 sind Enhanced Recovery Pathways (ERP) zur Standardpraxis für viele elektive chirurgische Eingriffe geworden und haben zu einer Verringerung sowohl der Krankenhausaufenthaltsdauer als auch der Wiederaufnahmeraten geführt und gleichzeitig ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit erzeugt (Department of Gesundheit 2013a).

Enhanced Recovery Pathways (ERP) für elektive Operationen werden immer häufiger und es gibt ein zunehmendes Engagement, die Bereitstellung einer verbesserten Genesung als Standardpraxis voranzutreiben (Department of Health 2013a). ERP bei akuter Hüftfraktur ist viel seltener. Die Pfade sind in der Regel um sechs diskrete Phasen herum strukturiert, die dem Patiententagebuch von der Ankunft im Krankenhaus bis zur Entlassung folgen. Dies sind:

• Notaufnahme - Ankunft und Diagnosen
• Präoperativ - Stationsaufnahme und Vorbereitung auf die Operation
• Intraoperativ - die Operation
• Postoperativ - Erholung von der Operation
• Rehabilitation - Optimierung der Wiederherstellung der Funktion
• Entlassung - Rückkehr nach Hause oder an einen geeigneten Wohnsitz

Diese Pfade basieren auf evidenzbasierten, dokumentierten nationalen und internationalen Expertenleitlinien und werden häufig klinisch überprüft. Eine anerkannte wichtige Komorbidität ist die kognitive Beeinträchtigung, und wie oben beschrieben, können die klinischen Ergebnisse für PmD für nicht kognitiv beeinträchtigte Patienten signifikant schlechter sein. Gemäß den nationalen Richtlinien zur Demenzversorgung (Gesundheitsministerium 2009a) setzen die meisten Akutkrankenhaus-Trusts allgemeine Demenzversorgungsstrategien in allen Krankenhäusern um. Angesichts der Tatsache, dass der Anteil der Patienten mit Demenz, die Hüftfrakturen erleiden, von Jahr zu Jahr zunimmt, haben einige Experten (McGilton et al. 2013) vorgeschlagen, dass die Untergruppe der Patienten mit Demenz und Hüftfraktur einen spezifischen Behandlungspfad haben sollte, um die deutlichen Unterschiede anzuerkennen Präsentations- und Pflegebedarf. Die Entwicklung eines ERP speziell für Patienten mit Demenz und Hüftfrakturen ist das genaue Ziel des gesamten PERFECTED-Forschungsprogramms.

Das PERFECTED-Forschungsprogramm

Das Forschungsprogramm PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery hip FracturE Care of paTiEnts with Dementia) wurde im November 2013 an Dr. Chris Fox (UEA) vergeben. Dies ist ein 5-Jahres-Projekt, das im Rahmen des National Institute for Health Research (NIHR) Program Grant for Applied Research Initiative finanziert wird. Eine Zusammenfassung des akzeptierten Forschungsantrags finden Sie in Anhang 1. Das übergeordnete Ziel von PERFECTED ist die Verbesserung der Krankenhausversorgung für PmD, die mit einer gebrochenen Hüfte aufgenommen wurden. Die Forschung wird zunächst die Machbarkeit, Akzeptanz und potenzielle klinische und Kosteneffektivität eines optimierten "enhanced recovery path" (ERP) für diese Patienten entwickeln und dann untersuchen. Das PERFECTED-Programm ist in 4 Arbeitspakete (WPs) gegliedert; Die Hauptziele der einzelnen sind wie folgt:

• AP1: Etablierung von Best Practices und Definition eines ERP für Patienten mit Hüftfraktur und Demenz in Akutkrankenhäusern.
• AP2: Bestimmung der Mitarbeiterschulung und der kulturellen/organisatorischen Veränderungen, die erforderlich sind, um das oben genannte ERP zu implementieren und die Einhaltung zu maximieren.
• AP3: Durchführung einer Pilotstudie zur Bewertung der klinischen Wirksamkeit und Kostenwirksamkeit des ERP, die in das Design einer zukünftigen endgültigen randomisierten kontrollierten Studie einfließen wird.
• AP4: Verbreitung der Daten und Lehren aus dem Programm und Entwicklung eines endgültigen Versuchsvorschlags.

Dieses Protokoll bezieht sich nur auf Phase 3 von WP1. Diese spezifische Phase ist eine Beobachtungsstudie und umfasst Forscher, die die Versorgung in bestimmten ortho-geriatrischen Stationen des Norfolk and Norwich University Hospital (NNUH), des Queen's Medical Center (QMC) Nottingham und der Bradford Royal Infirmary (BRI) beobachten. Beobachtungen werden auch in der Notaufnahme (ED) jedes dieser Krankenhäuser auf opportunistischer Basis stattfinden. Die Beobachtungen werden an jedem der Standorte intermittierend über einen Zeitraum von 4 Wochen nacheinander stattfinden und den gesamten 24-Stunden-Zyklus abdecken. Das heißt, wir werden 4 Wochen Beobachtungen am NNUH durchführen, bevor wir zum BRI wechseln und 4 Wochen lang beobachten, und dann mit 4 Wochen Beobachtungen im QMC abschließen. Die aus diesen Beobachtungen gewonnenen Daten werden sich mit den Forschungszielen dieser Studie befassen und auch die breiteren Ziele von WP1 informieren, indem sie den Kontext (einschließlich Kostenfolgen) der Versorgung von Krankenhauspatienten mit Hüftfraktur beschreiben, von denen einige an Demenz leiden werden. Es ist wichtig zu betonen, dass sich PERFECTED insgesamt (einschließlich WP1) zwar mit älteren Patienten mit Hüftfraktur befasst, die an Demenz leiden, Phase 3 WP1 (diese Beobachtungsstudie) jedoch mit allen älteren Patienten mit Hüftfraktur im Allgemeinen befasst ist.

Als Forschungsprogramm ist PERFECTED iterativ. Ein umfassendes ethisches Protokoll zu erstellen, wäre nicht machbar. Entsprechend der Entwicklung des Programms werden wir zahlreiche Protokolle einreichen. Die Ziele, Verfahren und ethischen Überlegungen im Zusammenhang mit Phase 3 WP1, der Beobachtungsstudie, sind die einzigen Ziele dieses Protokolls.