Poskytování péče v prostředí akutní nemocnice: observační studie (PERFECTED)

Odůvodnění a informace o pozadí

Zlomenina kyčle

Zlomenina kyčle je běžným ortopedickým poraněním u starších dospělých. Odhaduje se, že více než 1,2 milionu jedinců utrpí ročně zlomeninu kyčle na celém světě (Gullberg et al, 1997) a očekává se, že tento celkový počet překročí 6 milionů do roku 2050 (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). Zlomenina kyčle má významný dopad na zdraví a nezávislost pacientů a jejich rodin, se zvýšeným rizikem funkčního poklesu, hospitalizací v institucích dlouhodobé péče a vysokou úmrtností během prvních 12 měsíců po zlomenině (Seitz et al, 2011 ). Kromě toho jsou ekonomické důsledky pro NHS významné jak v přímých, tak nepřímých nákladech (Hernlund et al, 2013).

Lidé s demencí

Odhaduje se, že 25 % všech lůžek na odděleních akutních nemocnic ve Spojeném království je obsazeno lidmi s demencí (PwD) (Royal College of Psychiatrists 2009). Zlepšení akutní nemocniční péče o PwD je na předním místě celostátní agendy, protože tato skupina je zvláště zranitelná nekvalitní péčí a nepříznivými výsledky (NHS Confederation 2010). Pacienti s demencí – především starší lidé, jsou vysoce náchylní k necitlivé péči, protože komplexní potřeby ve vztahu k jejich paměti, myšlení, orientaci, chápání, kalkulaci, schopnosti učení, jazyka a úsudku jsou často nerozpoznané a neřešené (Alzheimer Society 2009). Starší lidé a jejich rodiny trvale přikládají vysokou hodnotu nemocniční péči, která podporuje personalizované vztahy mezi pacienty a personálem. To je zvláště důležité pro lidi s poruchami poznávání nebo komunikace (Alzheimer Society 2009).

Lidé se zlomeninou kyčle a demencí

Lidé s demencí (PwD) mají čtyřnásobně zvýšené riziko zlomeniny kyčle ve srovnání s odpovídajícími kognitivně intaktními kohortami (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Identifikovat potřeby lidí s demencí může být obtížné. U pacientů s demencí může být také ohroženo zapojení a pokrok při rehabilitaci pooperační zlomeniny kyčle. Údaje naznačují, že klinické výsledky (výskyt deliria, mortalita a míra pooperačních komplikací) jsou u PwD po zlomenině kyčle horší ve srovnání s kognitivně intaktními jedinci (Smith et al, 2013).

Vylepšené cesty obnovy

Proces „Enhanced Recovery“ byl vyvinut v Dánsku prof. Kehletem a ve Spojeném království se používá od počátku 21. století (Department of Health 2013a). Jde o integrovaný, multimodální přístup založený na důkazech, který umožňuje nemocničním pacientům zotavit se z operace, léčby nebo nemoci efektivněji a opustit nemocnici dříve. Od svého formálního zavedení do NHS v roce 2009 se Enhanced Recovery Pathways (ERP) stávají standardní praxí u mnoha elektivních chirurgických operací a vedly ke zkrácení délky hospitalizace i počtu readmisí při současném dosažení vysoké úrovně spokojenosti pacientů (Katedra Zdraví 2013a).

Enhanced Recovery Pathways (ERP) pro elektivní chirurgické zákroky jsou stále běžnější a existuje stále větší odhodlání podporovat poskytování zlepšeného zotavení jako standardní praxi (Department of Health 2013a). ERP u akutní zlomeniny kyčle je mnohem vzácnější. Dráhy jsou obvykle strukturovány kolem šesti samostatných fází, které sledují pacientský deník od příjezdu do nemocnice až po propuštění, jsou to:

• Pohotovost - příjezd a diagnózy
• Předoperační - příjem na oddělení a příprava na operaci
• Intraoperační - operace
• Pooperační - zotavení po operaci
• Rehabilitace - optimalizace obnovy funkce
• Propuštění - návrat domů nebo do vhodného bydliště

Tyto cesty jsou založeny na důkazech podložených, dokumentovaných národních a mezinárodně odborných doporučeních a jsou předmětem častého klinického hodnocení. Klíčovou komorbiditou, která je rozpoznána, je kognitivní porucha, a jak je popsáno výše, klinické výsledky pro PwD mohou být významně horší u pacientů s nekognitivní poruchou. Podle Národních směrnic pro péči o demence (Department of Health 2009a) nejakutnější nemocniční trusty zavádějí obecné strategie péče o demence ve všech nemocnicích. Vzhledem k tomu, že podíl pacientů s demencí, kteří trpí zlomeninami kyčle, se rok od roku zvyšuje, někteří odborníci (McGilton et al 2013) navrhli, že podskupina pacientů s demencí a zlomeninou kyčle by měla mít specifický způsob léčby, aby se uznaly jasné rozdíly v léčbě. potřeby prezentace a péče. Přesným cílem celkového výzkumného programu PERFECTED je vývoj ERP speciálně pro pacienty s demencí a zlomeninou kyčle.

PERFEKTNÍ výzkumný program

Výzkumný program PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery FracturE Care of PaciENTs with Demence) byl oceněn doktorem Chrisem Foxem (UEA) v listopadu 2013. Jedná se o 5letý projekt financovaný v rámci iniciativy Národního institutu pro výzkum zdraví (NIHR) Program Grant for Applied Research. Shrnutí přijatého návrhu výzkumu naleznete v příloze 1. Celkovým cílem PERFECTED je zlepšit nemocniční péči o PwD přijaté se zlomeninou kyčle. Výzkum nejprve vyvine a poté prozkoumá proveditelnost, přijatelnost a potenciální klinickou a nákladovou efektivitu optimalizované „cesty zvýšené obnovy“ (ERP) pro tyto pacienty. Program PERFECTED je strukturován jako 4 pracovní balíčky (WP); hlavní cíle každého z nich jsou následující:

• WP1: zavést osvědčené postupy a definovat ERP pro pacienty se zlomeninou kyčle a demencí v akutních nemocnicích.
• WP2: určit školení zaměstnanců a kulturní/organizační změny potřebné k implementaci a maximalizaci dodržování výše uvedeného ERP.
• WP3: provést pilotní studii k posouzení klinické a nákladové efektivity ERP, která bude podkladem pro návrh budoucí definitivní randomizované kontrolované studie.
• WP4: Šířit data a ponaučení z programu a vypracovat definitivní zkušební návrh.

Tento protokol se týká pouze fáze 3 WP1. Tato specifická fáze je observační studií a zahrnuje výzkumníky, kteří pozorují poskytování péče na konkrétních orto-geriatrických odděleních v Norfolk and Norwich University Hospital (NNUH), Queen's Medical Center (QMC) Nottingham a Bradford Royal Infirmary (BRI). Pozorování se také budou příležitostně konat na oddělení urgentního příjmu (ED) každé z těchto nemocnic. Pozorování bude probíhat v každém z míst přerušovaně po dobu 4 týdnů postupně a bude pokrývat celý 24hodinový cyklus. To znamená, že provedeme 4 týdny pozorování v NNUH, než se přesuneme do BRI a budeme pozorovat 4 týdny, a pak skončíme 4 týdny pozorování v QMC. Data získaná z těchto pozorování se budou týkat výzkumných cílů této studie a budou také informovat o širších cílech WP1 popisem kontextu (včetně důsledků nákladů) poskytování péče nemocničním pacientům se zlomeninou kyčle, z nichž někteří budou mít demenci. Je nezbytné zdůraznit, že ačkoli se PERFECTED celkově (včetně WP1) týká starších pacientů s frakturou kyčle, kteří mají demenci, fáze 3 WP1 (tato observační studie) se týká všech starších pacientů s frakturou kyčle obecně.

Jako výzkumný program PERFECTED je iterativní. Vytvořit jeden úplný etický protokol by nebylo možné. V souladu s vývojem programu budeme předkládat četné protokoly. Cíle, postupy a etické úvahy spojené s fází 3 WP1, observační studií, jsou jedinými cíli tohoto protokolu.