Pleielevering i akutte sykehusmiljøer: en observasjonsstudie (PERFECTED)

Begrunnelse og bakgrunnsinformasjon

Hoftebrudd

Hoftebrudd er en vanlig ortopedisk skade blant eldre voksne. Det er estimert at mer enn 1,2 millioner individer vil lide av hoftebrudd årlig på verdensbasis (Gullberg et al, 1997), og denne summen forventes å overstige 6 millioner innen år 2050 (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). Hoftebrudd har en betydelig innvirkning på helsen og uavhengigheten til pasienter og deres familier, med økt risiko for funksjonsnedgang, innleggelse i langtidspleieinstitusjoner og høy dødelighet innen de første 12 månedene etter bruddet (Seitz et al, 2011) ). Videre er de økonomiske implikasjonene for NHS betydelige både i direkte og indirekte kostnader (Hernlund et al, 2013).

Mennesker med demens

Det er anslått at 25 % av alle senger i britiske akutte sykehusavdelinger er okkupert av personer med demens (PwD) (Royal College of Psychiatrists 2009). Forbedring av akutt sykehusomsorg for PwD står høyt på den nasjonale agendaen, siden denne gruppen er spesielt utsatt for omsorg av dårlig kvalitet og uønskede utfall (NHS Confederation 2010). Pasienter med demens - først og fremst eldre mennesker, er svært utsatt for ufølsom omsorg, da komplekse behov i forhold til deres hukommelse, tenkning, orientering, forståelse, beregning, læringsevne, språk og dømmekraft ofte er ugjenkjent og uadressert (Alzheimer Society 2009). Eldre mennesker og deres familier setter konsekvent høy verdi på sykehusbehandling som fremmer personlige relasjoner mellom pasienter og ansatte. Dette er spesielt relevant for personer med nedsatt kognisjon eller kommunikasjonsvansker (Alzheimer Society 2009).

Personer med hoftebrudd og demens

Personer med demens (PwD) har fire ganger økt risiko for hoftebrudd sammenlignet med matchede kognitivt intakte kohorter (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Det kan være vanskelig å identifisere behovene til personer med demens. Engasjement og fremgang med postoperativ hoftebruddrehabilitering kan også være kompromittert for pasienter med demens. Data tyder på at kliniske utfall (forekomst av delirium, dødelighet og postoperative komplikasjoner) er dårligere for PwD etter hoftebrudd sammenlignet med kognitivt intakte individer (Smith et al, 2013).

Forbedrede gjenopprettingsveier

Prosessen med «Enhanced Recovery» ble utviklet i Danmark av prof Kehlet og har blitt brukt i Storbritannia siden tidlig på 2000-tallet (Department of Health 2013a). Det er en integrert, multimodal, evidensbasert tilnærming som gjør det mulig for sykehuspasienter å komme seg fra kirurgi, behandling eller sykdom mer effektivt og forlate sykehuset raskere. Siden deres formelle introduksjon i NHS i 2009, har Enhanced Recovery Pathways (ERP) blitt standard praksis for mange elektive kirurgiske operasjoner og har resultert i en reduksjon i både lengde på sykehusopphold og reinnleggelsesrater, samtidig som de genererer høye nivåer av pasienttilfredshet (Department of Helse 2013a).

Enhanced Recovery Pathways (ERP) for elektiv kirurgi blir mer vanlig, og det er en økende forpliktelse til å drive levering av forbedret utvinning som standard praksis (Department of Health 2013a). ERP ved akutt hoftebrudd er mye sjeldnere. Veiene er typisk strukturert rundt seks diskrete faser som følger pasientens journal fra sykehusankomst til utskrivning, disse er:

• Akuttmottak - ankomst og diagnoser
• Preoperativt - innleggelse og forberedelse til operasjon
• Intraoperativ - operasjonen
• Postoperativ - restitusjon fra operasjonen
• Rehabilitering - optimalisering av funksjonsgjenoppretting
• Utskrivelse - retur til hjem eller passende bolig

Disse veiene er basert på evidensbaserte, dokumenterte nasjonale og internasjonale ekspertretningslinjer og er gjenstand for hyppig klinisk vurdering. En viktig komorbiditet som er anerkjent er kognitiv svikt, og som beskrevet ovenfor kan kliniske utfall for PwD være betydelig verre for ikke-kognitivt svekkede pasienter. I henhold til nasjonale retningslinjer for demensomsorg (Helsedepartementet 2009a) implementerer de fleste akuttsykehustruster generelle demensomsorgsstrategier på hele sykehus. Gitt at andelen pasienter med demens som får hoftebrudd øker år for år, har noen eksperter (McGilton et al 2013) foreslått at undergruppen av pasienter med demens og hoftebrudd bør ha en spesifikk behandlingsvei, for å erkjenne de klare forskjellene i presentasjon og omsorgsbehov. Å utvikle et ERP spesifikt for pasienter med demens og hoftebrudd er det nøyaktige målet for det overordnede forskningsprogrammet PERFECTED.

Det PERFEKTEREDE forskningsprogrammet

Forskningsprogrammet PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery Hip Fracture Care of PATIEnts with Dementia) ble tildelt Dr Chris Fox (UEA) i november 2013. Dette er et 5-årig prosjekt finansiert under National Institute for Health Research (NIHR) Program Grant for Applied Research initiativ. For et sammendrag av det godkjente forskningsforslaget, se vedlegg 1. Det overordnede målet med PERFECTED er å forbedre sykehusbehandlingen for PwD innlagt med hoftebrudd. Forskningen vil først utvikle og deretter undersøke gjennomførbarheten, akseptabiliteten og potensiell klinisk og kostnadseffektivitet for en optimalisert «enhanced recovery pathway» (ERP) for disse pasientene. PERFECTED-programmet er strukturert som 4 arbeidspakker (WPs); de primære målene for hver er som følger:

• WP1: å etablere beste praksis og definere en ERP for pasienter med hoftebrudd og demens på akuttsykehus.
• WP2: for å bestemme personalopplæringen og kulturelle/organisasjonsendringer som kreves for å implementere og maksimere overholdelse av nevnte ERP.
• WP3: å gjennomføre en pilotstudie for å vurdere den kliniske og kostnadseffektiviteten til ERP som vil informere utformingen av en fremtidig endelig randomisert kontrollert studie.
• WP4: å spre dataene og erfaringene fra programmet og utvikle et endelig prøveforslag.

Denne protokollen gjelder kun fase 3 av WP1. Denne spesifikke fasen er en observasjonsstudie og involverer forskere som observerer omsorgslevering i spesifiserte orto-geriatriske avdelinger ved Norfolk og Norwich University Hospital (NNUH), Queen's Medical Center (QMC) Nottingham og Bradford Royal Infirmary (BRI). Observasjoner vil også finne sted i akuttmottaket (ED) på hvert av disse sykehusene på opportunistisk basis. Observasjoner vil forekomme på hvert av stedene periodisk over en 4-ukers periode sekvensielt og vil dekke hele 24-timers syklusen. Det vil si at vi skal gjøre 4 ukers observasjoner ved NNUH, før vi flytter til BRI og observerer i 4 uker, og avslutter med å gjennomføre 4 ukers observasjoner ved QMC. Data hentet ut fra disse observasjonene vil adressere denne studiens forskningsmål og vil også informere de bredere målene for WP1 ved å beskrive konteksten (inkludert kostnadskonsekvenser) av omsorgslevering til sykehuspasienter med hoftebrudd, hvorav noen vil ha demens. Det er viktig å understreke at selv om PERFECTED totalt sett (inkludert WP1) er opptatt av eldre hoftebruddpasienter som har demens, er fase 3 WP1 (denne observasjonsstudien) opptatt av alle eldre hoftebruddpasienter generelt.

Som et forskningsprogram er PERFECTED iterativt. Å lage én total etisk protokoll ville ikke være mulig. Vi vil sende inn en rekke protokoller i tråd med programmets utvikling. Målene, prosedyrene og etiske hensyn knyttet til fase 3 WP1, observasjonsstudien, er de eneste målene for denne protokollen.