Gondozás akut kórházi körülmények között: megfigyelési vizsgálat (PERFECTED)

Indoklás és háttérinformációk

Csípőtörés

A csípőtörés gyakori ortopédiai sérülés az idősebb felnőttek körében. Becslések szerint évente több mint 1,2 millió ember szenved csípőtörést világszerte (Gullberg és mtsai, 1997), és ez a szám 2050-re várhatóan meghaladja a 6 milliót (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). A csípőtáji törés jelentős hatással van a betegek és családtagjaik egészségére és függetlenségére, növelve a funkcionális hanyatlás kockázatát, a tartós ápolási intézetekbe való felvételt, valamint a törés utáni első 12 hónapban a magas halálozási arányt (Seitz et al, 2011). ). Ezenkívül az NHS-re gyakorolt ​​gazdasági következmények mind a közvetlen, mind a közvetett költségek tekintetében jelentősek (Hernlund et al, 2013).

Demenciában szenvedők

Becslések szerint az Egyesült Királyság akut kórházi osztályain az összes ágy 25%-át demenciában (PwD) szenvedő emberek foglalják el (Royal College of Psychiatrists 2009). A fogyatékkal élők akut kórházi ellátásának javítása kiemelt helyen szerepel a nemzeti napirenden, mivel ez a csoport különösen ki van téve a rossz minőségű ellátásnak és a kedvezőtlen kimeneteleknek (NHS Confederation 2010). A demenciában szenvedő betegek – elsősorban az idősek – nagyon érzékenyek az érzéketlen ellátásra, mivel a memóriájukkal, gondolkodásukkal, tájékozódással, megértésükkel, számításukkal, tanulási képességükkel, nyelvükkel és ítélőképességükkel kapcsolatos összetett szükségleteiket gyakran nem ismerik fel és nem kezelik (Alzheimer Society 2009). Az idősek és családjaik folyamatosan nagyra értékelik a kórházi ellátást, amely elősegíti a betegek és a személyzet közötti személyre szabott kapcsolatokat. Ez különösen fontos a kognitív vagy kommunikációs nehézségekkel küzdő emberek számára (Alzheimer Society 2009).

Csípőtörésben és demenciában szenvedők

A demenciában (PwD) szenvedő betegeknél négyszer nagyobb a csípőtörés kockázata, mint a kognitívan ép kohorszokban (Gruneir és mtsai, 2010; Laditka és mtsai, 2005). A demenciában szenvedők szükségleteinek azonosítása nehéz lehet. A demenciában szenvedő betegek bevonása és előrehaladása a posztoperatív csípőtáji törés rehabilitációjában is veszélybe kerülhet. Az adatok arra utalnak, hogy a klinikai eredmények (a delírium előfordulása, a mortalitás és a posztoperatív szövődmények aránya) gyengébbek a csípőtörést követő PwD esetében, mint a kognitívan intakt egyéneknél (Smith és mtsai, 2013).

Továbbfejlesztett helyreállítási utak

Az „Enhanced Recovery” eljárást Kehlet professzor fejlesztette ki Dániában, és a 2000-es évek eleje óta használják az Egyesült Királyságban (Egészségügyi Minisztérium 2013a). Ez egy integrált, multimodális, bizonyítékokon alapuló megközelítés, amely lehetővé teszi a kórházi betegek számára, hogy hatékonyabban felépüljenek a műtétből, kezelésből vagy betegségből, és hamarabb elhagyják a kórházat. Az Enhanced Recovery Pathways (ERP) az NHS 2009-es hivatalos bevezetése óta számos elektív sebészeti műtét általános gyakorlatává vált, és mind a kórházi tartózkodások hosszának, mind a visszafogadási aránynak a csökkenését eredményezte, miközben magas szintű betegelégedettséget eredményez. Egészségügy 2013a).

Egyre elterjedtebbek az elektív sebészeti beavatkozások javított felépülési utak (ERP), és egyre nagyobb az elkötelezettség a fokozott felépülés általános gyakorlatként történő megvalósítása iránt (Egészségügyi Minisztérium 2013a). Az ERP akut csípőtörésben sokkal ritkább. Az utak jellemzően hat különálló fázis köré épülnek fel, amelyek a betegek naplóját követik a kórházba érkezéstől a hazabocsátásig. Ezek a következők:

• Sürgősségi osztály - érkezés és diagnózis
• Preoperatív - kórterem felvétele és műtétre való felkészítés
• Intraoperatív - a műtét
• Posztoperatív - a műtét utáni felépülés
• Rehabilitáció - a funkció helyreállításának optimalizálása
• Elbocsátás – hazatérés vagy megfelelő lakóhely

Ezek az utak bizonyítékokon alapuló, dokumentált nemzeti és nemzetközi szakértői irányelveken alapulnak, és gyakori klinikai felülvizsgálat tárgyát képezik. A felismert kulcsfontosságú társbetegség a kognitív károsodás, és a fent leírtak szerint a PwD klinikai kimenetele jelentősen rosszabb lehet a nem kognitív károsodásban szenvedő betegeknél. A demenciaellátásra vonatkozó nemzeti irányelvek (Department of Health, 2009a) szerint a legtöbb akut kórházi tröszt általános demencia ellátási stratégiákat alkalmaz a kórházakban. Tekintettel arra, hogy a demenciában szenvedő betegek aránya évről évre növekszik, egyes szakértők (McGilton és mtsai, 2013) azt javasolták, hogy a demenciában és csípőtörésben szenvedő betegek alcsoportjának sajátos kezelési útvonalat kell alkalmaznia, hogy elismerjék az egyértelmű különbségeket bemutatási és gondozási igényeket. Az átfogó PERFECTED kutatási program pontos célja egy ERP kidolgozása kifejezetten demenciában és csípőtörésben szenvedő betegek számára.

A TÖKÉLETES kutatási program

A PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery hip Fracture Care of PaTIENTs with Dementia) kutatási programot Dr. Chris Fox (UEA) kapta 2013 novemberében. Ez egy 5 éves projekt, amelyet az Országos Egészségügyi Kutatóintézet (NIHR) Alkalmazott Kutatási Támogatási Programja keretében finanszíroznak. Az elfogadott kutatási javaslat összefoglalását lásd az 1. mellékletben. A PERFECTED általános célja a csípőtöréssel felvett sérült betegek kórházi ellátásának javítása. A kutatás először kidolgozza, majd megvizsgálja egy optimalizált „továbbfejlesztett gyógyulási út” (ERP) megvalósíthatóságát, elfogadhatóságát, valamint lehetséges klinikai és költséghatékonyságát ezen betegek számára. A PERFECTED program 4 munkacsomagból (WP) épül fel; mindegyik elsődleges célja a következő:

• WP1: a legjobb gyakorlat kialakítása és ERP meghatározása a csípőtáji törésben és demenciában szenvedő betegek számára az akut kórházakban.
• WP2: meghatározza a személyzet képzését és a kulturális/szervezeti változtatásokat, amelyek szükségesek a fent említett ERP megvalósításához és maximális betartásához.
• WP3: kísérleti tanulmány készítése az ERP klinikai és költséghatékonyságának felmérésére, amely a jövőbeli végleges, véletlenszerű, kontrollált vizsgálat megtervezését szolgálja.
• WP4: a programból levont adatok és tanulságok terjesztése és végleges próbajavaslat kidolgozása.

Ez a protokoll csak a WP1 3. fázisára vonatkozik. Ez a specifikus fázis egy megfigyeléses vizsgálat, amelyben a kutatók a Norfolk és Norwich Egyetemi Kórház (NNUH), a Queen's Medical Center (QMC) Nottingham és a Bradford Royal Infirmary (BRI) meghatározott orto-geriátriai osztályain figyelik az ellátást. A megfigyelésekre ezen kórházak sürgősségi osztályán (ED) is sor kerül, opportunista alapon. A megfigyelések mindegyik helyen megszakításokkal, 4 hetes perióduson keresztül, egymás után történnek, és lefedik a teljes 24 órás ciklust. Ez azt jelenti, hogy 4 hetes megfigyeléseket végzünk az NNUH-ban, mielőtt a BRI-be költöznénk, és 4 hétig megfigyelnénk, majd 4 hetes megfigyeléseket végzünk a QMC-ben. Az ezekből a megfigyelésekből nyert adatok e tanulmány kutatási céljaira irányulnak, és a WP1 tágabb céljaihoz is szolgálnak azáltal, hogy leírják a csípőtáji törésben szenvedő kórházi betegek ellátásának kontextusát (beleértve a költségeket is), akik közül néhányan demenciában szenvednek. Lényeges hangsúlyozni, hogy bár a PERFECTED összességében (beleértve a WP1-et is) az idősebb, demenciában szenvedő csípőtáji törésű betegekkel foglalkozik, a 3. fázisú WP1 (ez a megfigyeléses vizsgálat) általában az összes idősebb csípőtáji törésű betegre vonatkozik.

A PERFECTED kutatási programként iteratív. Egy teljes etikai protokoll létrehozása nem lenne megvalósítható. A program fejlesztésével összhangban számos jegyzőkönyvet fogunk benyújtani. A WP1 3. fázisához, a megfigyeléses vizsgálathoz kapcsolódó célok, eljárások és etikai megfontolások ennek a protokollnak az egyedüli céljai.