Оказание помощи в условиях стационара неотложной помощи: обсервационное исследование (PERFECTED)

Обоснование и справочная информация

Перелом бедра

Перелом шейки бедра является распространенной ортопедической травмой среди пожилых людей. По оценкам, более 1,2 миллиона человек во всем мире ежегодно страдают от перелома шейки бедра (Gullberg et al, 1997), и ожидается, что к 2050 году их общее число превысит 6 миллионов (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). Перелом шейки бедра оказывает значительное влияние на здоровье и независимость пациентов и их семей, сопровождаясь повышенным риском функционального ухудшения, госпитализации в учреждения длительного ухода и высокими показателями смертности в течение первых 12 месяцев после перелома (Seitz et al, 2011). ). Кроме того, экономические последствия для ГСЗ значительны как с точки зрения прямых, так и косвенных затрат (Hernlund et al, 2013).

Люди с деменцией

Подсчитано, что 25% всех коек в больницах неотложной помощи в Великобритании заняты людьми с деменцией (PwD) (Королевский колледж психиатров, 2009). Улучшение неотложной стационарной помощи инвалидам занимает важное место в национальной повестке дня, поскольку эта группа особенно уязвима для некачественной помощи и неблагоприятных исходов (NHS Confederation 2010). Пациенты с деменцией, в первую очередь пожилые люди, очень восприимчивы к бесчувственному уходу, поскольку сложные потребности, связанные с их памятью, мышлением, ориентацией, пониманием, счетом, способностью к обучению, языком и суждениями, часто не распознаются и не учитываются (Alzheimer Society 2009). Пожилые люди и их семьи неизменно придают большое значение стационарному уходу, который способствует персонализированным отношениям между пациентами и персоналом. Это особенно актуально для людей с нарушениями познания или коммуникативными трудностями (Alzheimer Society 2009).

Люди с переломом шейки бедра и слабоумием

Люди с деменцией (PwD) имеют в четыре раза повышенный риск перелома шейки бедра по сравнению с сопоставимыми когнитивно сохранными когортами (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Выявление потребностей людей с деменцией может быть затруднено. Вовлеченность и прогресс в реабилитации после перелома бедра также могут быть поставлены под угрозу для пациентов с деменцией. Данные свидетельствуют о том, что клинические исходы (частота делирия, смертность и частота послеоперационных осложнений) хуже у людей с ограниченными возможностями после перелома шейки бедра по сравнению с когнитивно интактными людьми (Smith et al, 2013).

Расширенные пути восстановления

Процесс «ускоренного восстановления» был разработан в Дании профессором Кехлетом и используется в Великобритании с начала 2000-х годов (Department of Health 2013a). Это комплексный, мультимодальный, основанный на фактических данных подход, который позволяет больным пациентам более эффективно восстанавливаться после операции, лечения или болезни и быстрее выписываться из больницы. С момента их официального внедрения в NHS в 2009 году расширенные пути восстановления (ERP) стали стандартной практикой для многих плановых хирургических операций и привели к сокращению как продолжительности пребывания в больнице, так и частоты повторных госпитализаций при высоком уровне удовлетворенности пациентов. Здоровье 2013а).

Пути ускоренного восстановления (ERP) для плановой хирургии становятся все более распространенными, и растет стремление обеспечить ускоренное восстановление в качестве стандартной практики (Department of Health 2013a). ЭРП при остром переломе шейки бедра встречается значительно реже. Пути обычно структурированы вокруг шести отдельных фаз, которые следуют журналу пациентов от поступления в больницу до выписки, а именно:

• Отделение неотложной помощи - прибытие и диагностика
• Предоперационная - госпитализация и подготовка к операции
• Интраоперационная - операция
• Послеоперационный - восстановление после операции
• Реабилитация - оптимизация восстановления функции
• Выписка - возвращение домой или в соответствующее место жительства

Эти пути основаны на научно обоснованных, задокументированных национальных и международных рекомендациях экспертов и подлежат частому клиническому анализу. Ключевым сопутствующим заболеванием, которое признано, являются когнитивные нарушения, и, как описано выше, клинические исходы для людей с ограниченными возможностями могут быть значительно хуже у пациентов без когнитивных нарушений. В соответствии с Национальными рекомендациями по лечению деменции (Министерство здравоохранения, 2009a) больничные фонды неотложной помощи внедряют общие стратегии лечения деменции во всех больницах. Учитывая, что доля пациентов с деменцией, перенесших переломы шейки бедра, увеличивается из года в год, некоторые эксперты (McGilton et al 2013) предложили, чтобы подгруппа пациентов с деменцией и переломами шейки бедра имела особый подход к лечению, чтобы признать явные различия в представление и потребность в уходе. Разработка ERP специально для пациентов с деменцией и переломом шейки бедра является точной целью общей исследовательской программы PERFECTED.

СОВЕРШЕННАЯ исследовательская программа

В ноябре 2013 года доктору Крису Фоксу (UEA) была присуждена исследовательская программа PERFECTED (уход за пациентами с деменцией после перелома шейки бедра после операции). Это 5-летний проект, финансируемый в рамках программы грантов Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) для прикладных исследований. Краткое изложение принятого исследовательского предложения см. в приложении 1. Общая цель PERFECTED — улучшить стационарную помощь инвалидам, поступившим с переломом шейки бедра. Исследование сначала разработает, а затем изучит осуществимость, приемлемость и потенциальную клиническую и экономическую эффективность оптимизированного «расширенного пути восстановления» (ERP) для этих пациентов. Программа PERFECTED состоит из 4 рабочих пакетов (РП); основные цели каждого из них заключаются в следующем:

• WP1: установить передовую практику и определить ERP для пациентов с переломом бедра и деменцией в больницах неотложной помощи.
• WP2: определить обучение персонала и культурные/организационные изменения, необходимые для реализации и максимального соблюдения вышеупомянутой ERP.
• WP3: провести пилотное исследование для оценки клинической и экономической эффективности ERP, которое послужит основой для разработки будущего окончательного рандомизированного контролируемого исследования.
• РП4: распространение данных и уроков, извлеченных из программы, и разработка окончательного пробного предложения.

Этот протокол относится только к этапу 3 WP1. Этот конкретный этап представляет собой обсервационное исследование, в котором участвуют исследователи, наблюдающие за оказанием помощи в определенных орто-гериатрических отделениях в больнице Норфолкского и Норвичского университетов (NNUH), Королевском медицинском центре (QMC) Ноттингема и Королевской больнице Брэдфорда (BRI). Наблюдения также будут проводиться в отделении неотложной помощи (ED) каждой из этих больниц на случайной основе. Наблюдения будут проводиться на каждом из участков с перерывами в течение 4-недельного периода последовательно и будут охватывать полный 24-часовой цикл. То есть мы проведем 4 недели наблюдений в NNUH, прежде чем перейдем в BRI и будем наблюдать в течение 4 недель, а затем закончим, проведя 4 недели наблюдений в QMC. Данные, полученные в результате этих наблюдений, будут направлены на достижение целей настоящего исследования, а также на более широкие цели РП1 путем описания контекста (включая финансовые последствия) оказания помощи больным пациентам с переломом шейки бедра, у некоторых из которых будет деменция. Важно подчеркнуть, что, хотя исследование PERFECTED в целом (включая WP1) относится к пожилым пациентам с переломом бедра и деменцией, фаза 3 WP1 (данное обсервационное исследование) относится ко всем пожилым пациентам с переломом бедра в целом.

Как исследовательская программа PERFECTED является итеративной. Создать единый этический протокол было бы невозможно. Мы будем представлять многочисленные протоколы в соответствии с развитием программы. Цели, процедуры и этические соображения, связанные с фазой 3 WP1, обсервационным исследованием, являются единственными задачами этого протокола.