Prestação de cuidados em ambientes hospitalares agudos: um estudo observacional (PERFECTED)

Justificativa e informações básicas

fratura de quadril

A fratura de quadril é uma lesão ortopédica comum entre os idosos. Estima-se que mais de 1,2 milhão de indivíduos sofrerão fratura de quadril anualmente em todo o mundo (Gullberg et al, 1997) e espera-se que esse total ultrapasse 6 milhões até o ano de 2050 (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). A fratura de quadril tem um impacto significativo na saúde e na independência dos pacientes e suas famílias, com risco aumentado de declínio funcional, internação em instituições de longa permanência e altas taxas de mortalidade nos primeiros 12 meses após a fratura (Seitz et al, 2011 ). Além disso, as implicações econômicas para o NHS são significativas nos custos diretos e indiretos (Hernlund et al, 2013).

Pessoas com demência

Estima-se que 25% de todos os leitos em enfermarias hospitalares agudas no Reino Unido sejam ocupados por pessoas com demência (PcD) (Royal College of Psychiatrists 2009). A melhoria dos cuidados hospitalares agudos para PcD está no topo da agenda nacional, uma vez que este grupo é particularmente vulnerável a cuidados de má qualidade e resultados adversos (NHS Confederation 2010). Pacientes com demência - principalmente idosos, são altamente suscetíveis a cuidados insensíveis, pois necessidades complexas em relação à memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizado, linguagem e julgamento geralmente não são reconhecidas e não atendidas (Alzheimer Society 2009). Os idosos e suas famílias sempre valorizam muito os cuidados hospitalares, que promovem relacionamentos personalizados entre pacientes e funcionários. Isso é particularmente pertinente para pessoas com cognição prejudicada ou dificuldades de comunicação (Alzheimer Society 2009).

Pessoas com fratura de quadril e demência

Pessoas com demência (PcD) têm um risco quatro vezes maior de fratura de quadril em comparação com coortes cognitivamente intactas (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Identificar as necessidades das pessoas com demência pode ser difícil. O envolvimento e o progresso com a reabilitação pós-operatória de fratura de quadril também podem ser comprometidos para pacientes com demência. Os dados sugerem que os resultados clínicos (incidência de delirium, mortalidade e taxas de complicações pós-operatórias) são piores para PcD após fratura de quadril quando comparados a indivíduos cognitivamente intactos (Smith et al, 2013).

Caminhos de recuperação aprimorados

O processo de "Enhanced Recovery" foi desenvolvido na Dinamarca pelo Prof. Kehlet e tem sido usado no Reino Unido desde o início dos anos 2000 (Departamento de Saúde 2013a). É uma abordagem integrada, multimodal e baseada em evidências que permite que os pacientes do hospital se recuperem de uma cirurgia, tratamento ou doença de forma mais eficaz e saiam do hospital mais cedo. Desde a sua introdução formal no NHS em 2009, os Caminhos de Recuperação Melhorados (ERP) estão se tornando uma prática padrão para muitas operações cirúrgicas eletivas e resultaram em uma redução tanto no tempo de internação quanto nas taxas de readmissão, gerando altos níveis de satisfação do paciente (Departamento de Saúde 2013a).

As Vias de Recuperação Aprimorada (ERP) para cirurgias eletivas estão se tornando mais comuns e há um compromisso crescente de conduzir a entrega de recuperação aprimorada como prática padrão (Departamento de Saúde 2013a). O ERP na fratura aguda do quadril é muito mais raro. Os caminhos são tipicamente estruturados em torno de seis fases discretas que seguem o diário do paciente desde a chegada ao hospital até a alta, são elas:

• Serviço de Urgência - chegada e diagnósticos
• Pré-operatório - admissão na enfermaria e preparação para a operação
• Intraoperatório - a operação
• Pós-operatório - recuperação da operação
• Reabilitação - otimizando a recuperação da função
• Alta - retorno ao domicílio ou residência adequada

Esses caminhos são baseados em diretrizes de especialistas nacionais e internacionais documentados e baseados em evidências e estão sujeitos a revisões clínicas frequentes. Uma comorbidade chave que é reconhecida é o comprometimento cognitivo e, conforme descrito acima, os resultados clínicos para PcD podem ser significativamente piores para pacientes sem comprometimento cognitivo. Seguindo as Diretrizes Nacionais sobre Tratamento de Demência (Departamento de Saúde 2009a), a maioria dos Trusts hospitalares agudos estão implementando estratégias gerais de tratamento de demência em todos os hospitais. Dado que a proporção de pacientes com demência que sofrem fraturas de quadril está aumentando ano após ano, alguns especialistas (McGilton et al 2013) sugeriram que o subgrupo de pacientes com demência e fratura de quadril deve ter um caminho de tratamento específico, para reconhecer as diferenças claras em necessidades de apresentação e cuidados. Desenvolver um ERP especificamente para pacientes com demência e fratura de quadril é o objetivo preciso do programa de pesquisa PERFECTED.

O programa de pesquisa PERFECTED

O programa de pesquisa PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery hip FracturE Care of paTiEnts with Dementia) foi concedido ao Dr. Chris Fox (UEA) em novembro de 2013. Este é um projeto de 5 anos financiado pela iniciativa do Programa de Concessão de Pesquisa Aplicada do National Institute for Health Research (NIHR). Para um resumo da proposta de pesquisa aceita, consulte o anexo 1. O objetivo geral do PERFECTED é melhorar o atendimento hospitalar para PcD admitidas com fratura de quadril. A pesquisa primeiro desenvolverá e, em seguida, examinará a viabilidade, aceitabilidade e potencial clínica e eficácia de custo de uma "via de recuperação aprimorada" (ERP) otimizada para esses pacientes. O programa PERFECTED está estruturado em 4 Work Packages (WPs); os principais objetivos de cada um são os seguintes:

• WP1: estabelecer as melhores práticas e definir um ERP para pacientes com fratura de quadril e demência em hospitais agudos.
• WP2: determinar o treinamento da equipe e as mudanças culturais/organizacionais necessárias para implementar e maximizar a adesão ao ERP mencionado.
• WP3: realizar um estudo piloto para avaliar a eficácia clínica e de custo do ERP que informará o desenho de um futuro ensaio randomizado controlado definitivo.
• WP4: disseminar os dados e as lições aprendidas com o programa e desenvolver uma proposta de teste definitiva.

Este protocolo refere-se apenas à fase 3 do WP1. Esta fase específica é um estudo observacional e envolve pesquisadores observando a prestação de cuidados em enfermarias ortogeriátricas específicas no Norfolk and Norwich University Hospital (NNUH), no Queen's Medical Center (QMC) Nottingham e no Bradford Royal Infirmary (BRI). Serão também realizadas observações no Serviço de Urgência (SU) de cada um destes hospitais numa base oportunista. As observações ocorrerão em cada um dos locais de forma intermitente ao longo de um período de 4 semanas sequencialmente e cobrirão o ciclo completo de 24 horas. Ou seja, faremos 4 semanas de observações no NNUH, antes de passarmos para o BRI e observarmos por 4 semanas, e depois terminaremos realizando 4 semanas de observações no QMC. Os dados extraídos dessas observações abordarão os objetivos de pesquisa deste estudo e também informarão os objetivos mais amplos do WP1, descrevendo o contexto (incluindo as consequências de custo) da prestação de cuidados a pacientes hospitalares com fratura de quadril, alguns dos quais terão demência. É essencial enfatizar que, embora o PERFECTED em geral (incluindo o WP1) esteja preocupado com pacientes idosos com fratura de quadril que têm demência, a fase 3 WP1 (este estudo observacional) está preocupado com todos os pacientes idosos com fratura de quadril em geral.

Como programa de pesquisa, o PERFECTED é iterativo. Criar um protocolo ético total não seria viável. Iremos apresentar inúmeros protocolos de acordo com o desenvolvimento do programa. Os objetivos, procedimentos e considerações éticas associados à fase 3 WP1, o estudo observacional, são os únicos objetivos deste protocolo.