Hoidon toimittaminen akuutissa sairaalassa: havainnointitutkimus (PERFECTED)

Perustelut ja taustatiedot

Lonkkamurtuma

Lonkkamurtuma on yleinen ortopedinen vamma iäkkäillä aikuisilla. On arvioitu, että yli 1,2 miljoonaa ihmistä kärsii lonkkamurtumasta vuosittain maailmanlaajuisesti (Gullberg et al, 1997), ja tämän kokonaismäärän odotetaan ylittävän 6 miljoonaa vuoteen 2050 mennessä (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). Lonkkamurtumalla on merkittävä vaikutus potilaiden ja heidän perheidensä terveyteen ja itsenäisyyteen, sillä riski toiminnallisesta heikkenemisestä, pitkäaikaishoitoon pääsystä ja korkea kuolleisuus murtuman jälkeisten 12 kuukauden aikana on lisääntynyt (Seitz et al, 2011). ). Lisäksi taloudelliset vaikutukset NHS:lle ovat merkittäviä sekä suorina että välillisinä kustannuksina (Hernlund et al, 2013).

Ihmiset, joilla on dementia

On arvioitu, että 25 % kaikista Yhdistyneen kuningaskunnan akuuttien sairaaloiden osastojen vuoteista on dementiaa sairastavien (PwD) käytössä (Royal College of Psychiatrists 2009). PwD:n akuutin sairaalahoidon parantaminen on tärkeällä sijalla kansallisella asialistalla, koska tämä ryhmä on erityisen herkkä huonolaatuiselle hoidolle ja haittavaikutuksille (NHS Confederation 2010). Dementiapotilaat – ensisijaisesti iäkkäät ihmiset – ovat erittäin alttiita tuntemattomalle hoidolle, koska heidän muistiin, ajatteluun, suuntautumiseen, ymmärtämiseen, laskemiseen, oppimiskykyyn, kieleen ja arvostelukykyyn liittyviä monimutkaisia ​​tarpeita ei usein tunnisteta ja niihin ei puututa (Alzheimer Society 2009). Vanhukset ja heidän perheensä arvostavat jatkuvasti sairaalahoitoa, joka edistää yksilöllisiä suhteita potilaiden ja henkilökunnan välillä. Tämä on erityisen tärkeää ihmisille, joilla on heikentynyt kognitio tai kommunikaatiovaikeuksia (Alzheimer Society 2009).

Ihmiset, joilla on lonkkamurtuma ja dementia

Ihmisillä, joilla on dementia (PwD), on neljä kertaa suurempi riski saada lonkkamurtuma verrattuna vastaaviin kognitiivisesti koskemattomiin kohorteihin (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Dementiasta kärsivien ihmisten tarpeiden tunnistaminen voi olla vaikeaa. Leikkauksen jälkeisen lonkkamurtuman kuntoutuksen sitoutuminen ja eteneminen voivat myös vaarantua dementiapotilailla. Tiedot viittaavat siihen, että kliiniset tulokset (deliriumin ilmaantuvuus, kuolleisuus ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä) ovat huonompia lonkkamurtuman jälkeisen PwD:n osalta verrattuna kognitiivisesti koskemattomiin henkilöihin (Smith et al, 2013).

Enhanced Recovery Pathways

Professori Kehlet kehitti "Enhanced Recovery" -prosessin Tanskassa, ja sitä on käytetty Isossa-Britanniassa 2000-luvun alusta (Terveysministeriö 2013a). Se on integroitu, multimodaalinen, näyttöön perustuva lähestymistapa, jonka avulla sairaalapotilaat voivat toipua leikkauksesta, hoidosta tai sairaudesta tehokkaammin ja lähteä sairaalasta nopeammin. Sen jälkeen, kun tehostetuista toipumisreiteistä (ERP) otettiin virallisesti käyttöön NHS:ssä vuonna 2009, niistä on tulossa vakiokäytäntö monissa valinnaisissa kirurgisissa leikkauksissa, ja ne ovat johtaneet sekä sairaalahoidon pituuden että takaisinottoasteen lyhenemiseen samalla kun potilastyytyväisyys on korkea. Terveys 2013a).

Enhanced Recovery Pathways (ERP) -elektiivisessä leikkauksessa on yleistymässä, ja lisääntyvässä määrin ollaan sitoutuneet edistämään parantuneen toipumisen toimittamista vakiokäytäntönä (Terveysministeriö 2013a). ERP akuutissa lonkkamurtumassa on paljon harvinaisempaa. Reitit rakentuvat tyypillisesti kuuden erillisen vaiheen ympärille, jotka seuraavat potilaan päiväkirjaa sairaalasta saapumisesta kotiutukseen. Nämä ovat:

• Päivystyspoliklinikka - saapuminen ja diagnoosit
• Pre-operatiivinen - osastolle pääsy ja leikkaukseen valmistautuminen
• Intraoperatiivinen - leikkaus
• Leikkauksen jälkeinen - toipuminen leikkauksesta
• Kuntoutus - toiminnan palautumisen optimointi
• Kotiuttaminen - paluu kotiin tai sopivaan asuinpaikkaan

Nämä reitit perustuvat näyttöön perustuviin, dokumentoituihin kansallisiin ja kansainvälisesti asiantuntijoiden ohjeisiin, ja niitä tarkastellaan usein kliinisissä tutkimuksissa. Keskeinen tunnistettu rinnakkaissairaus on kognitiivinen heikentyminen, ja kuten edellä on kuvattu, PwD:n kliiniset tulokset voivat olla merkittävästi huonompia potilailla, joilla ei ole kognitiivista vajaatoimintaa. Dementian hoitoa koskevien kansallisten ohjeiden (Department of Health 2009a) mukaisesti useimmat akuutit sairaalarahastot toteuttavat yleisiä dementian hoitostrategioita sairaaloissa. Koska dementiapotilaiden osuus lonkkamurtumia saavista potilaista kasvaa vuosi vuodelta, jotkut asiantuntijat (McGilton et al 2013) ovat ehdottaneet, että dementiaa ja lonkkamurtumaa sairastavien potilaiden alaryhmällä tulisi olla erityinen hoitoreitti, jotta voidaan tunnustaa selvät erot esittely- ja hoitotarpeet. ERP:n kehittäminen erityisesti potilaille, joilla on dementia ja lonkkamurtuma, on kokonaisvaltaisen PERFECTED-tutkimusohjelman tarkka tavoite.

TÄYDELLINEN tutkimusohjelma

PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery hip Fracture Care of PaTIENTs with Dementia) -tutkimusohjelma myönnettiin tohtori Chris Foxille (UEA) marraskuussa 2013. Tämä on 5-vuotinen hanke, jota rahoitetaan Kansallisen Terveydenhuollon tutkimuslaitoksen (NIHR) Applied Research Grant -ohjelmasta. Yhteenveto hyväksytystä tutkimusehdotuksesta löytyy liitteestä 1. PERFECTEDin ​​yleisenä tavoitteena on parantaa lonkkamurtuman takia sairaalahoitoa. Tutkimuksessa kehitetään ensin näille potilaille optimoidun "tehostetun toipumisreitin" (ERP) toteutettavuus, hyväksyttävyys ja mahdollinen kliininen ja kustannustehokkuus. PERFECTED-ohjelma on rakennettu neljäksi työpaketiksi (WP); kunkin ensisijaiset tavoitteet ovat seuraavat:

• WP1: luoda parhaat käytännöt ja määritellä ERP potilaille, joilla on lonkkamurtuma ja dementia akuutissa sairaaloissa.
• WP2: määrittää henkilöstön koulutus ja kulttuuriset/organisaatiomuutokset, joita tarvitaan edellä mainitun ERP:n toteuttamiseksi ja noudattamisen maksimoimiseksi.
• WP3: Suorittaa pilottitutkimuksen ERP:n kliinisen ja kustannustehokkuuden arvioimiseksi, mikä antaa tietoja tulevan lopullisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suunnittelussa.
• WP4: levittää ohjelmasta saatuja tietoja ja opetuksia ja laatia lopullinen kokeiluehdotus.

Tämä protokolla koskee vain WP1:n vaihetta 3. Tämä erityinen vaihe on havainnointitutkimus, ja siihen osallistuvat tutkijat, jotka tarkkailevat hoitoa tietyillä ortogeriatriisilla osastoilla Norfolkin ja Norwichin yliopistollisessa sairaalassa (NNUH), Queen's Medical Centerissä (QMC) Nottinghamissa ja Bradford Royal Infirmaryssa (BRI). Havaintoja tehdään myös näiden sairaaloiden ensiapuosastolla (ED) opportunistisesti. Havaintoja tehdään kussakin paikassa ajoittain 4 viikon ajan peräkkäin, ja ne kattavat koko 24 tunnin syklin. Toisin sanoen teemme 4 viikon havaintoja NNUH:ssa, ennen kuin siirrymme BRI:hen ja havainnoimme 4 viikkoa, minkä jälkeen teemme 4 viikon havaintoja QMC:ssä. Näistä havainnoista saatu data käsittelee tämän tutkimuksen tutkimustavoitteita ja antaa myös tietoa WP1:n laajemmista tavoitteista kuvaamalla lonkkamurtuman sairastavien sairaalapotilaiden hoidon kontekstia (mukaan lukien kustannusvaikutukset), joista osalla on dementia. On tärkeää korostaa, että vaikka PERFECTED yleisesti (mukaan lukien WP1) koskee vanhempia lonkkamurtumapotilaita, joilla on dementia, vaihe 3 WP1 (tämä havainnointitutkimus) koskee kaikkia vanhempia lonkkamurtumapotilaita yleensä.

Tutkimusohjelmana PERFECTED on iteratiivinen. Yhden täydellisen eettisen protokollan luominen ei olisi mahdollista. Toimitamme useita pöytäkirjoja ohjelman kehityksen mukaisesti. Vaiheen 3 WP1, havainnointitutkimuksen, tavoitteet, menettelyt ja eettiset näkökohdat ovat tämän protokollan ainoat tavoitteet.