Zorgverlening in acute ziekenhuisomgevingen: een observatieonderzoek (PERFECTED)

Aanleiding en achtergrondinformatie

Gebroken heup

Een heupfractuur is een veelvoorkomend orthopedisch letsel bij oudere volwassenen. Naar schatting zullen wereldwijd jaarlijks meer dan 1,2 miljoen mensen een heupfractuur oplopen (Gullberg et al, 1997) en dit aantal zal naar verwachting in het jaar 2050 de 6 miljoen overschrijden (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). Heupfracturen hebben een aanzienlijke impact op de gezondheid en onafhankelijkheid van patiënten en hun families, met een verhoogd risico op functionele achteruitgang, opname in instellingen voor langdurige zorg en hoge sterftecijfers binnen de eerste 12 maanden na de fractuur (Seitz et al, 2011 ). Bovendien zijn de economische implicaties voor de NHS aanzienlijk in zowel directe als indirecte kosten (Hernlund et al, 2013).

Mensen met dementie

Geschat wordt dat 25% van alle bedden in acute ziekenhuisafdelingen in het VK bezet zijn door mensen met dementie (PwD) (Royal College of Psychiatrists 2009). Het verbeteren van acute ziekenhuiszorg voor PmD staat hoog op de nationale agenda, aangezien deze groep bijzonder kwetsbaar is voor zorg van slechte kwaliteit en nadelige uitkomsten (NHS Confederation 2010). Patiënten met dementie - voornamelijk oudere mensen - zijn zeer vatbaar voor ongevoelige zorg omdat complexe behoeften met betrekking tot hun geheugen, denken, oriëntatie, begrip, rekenen, leervermogen, taal en beoordelingsvermogen vaak niet worden herkend en niet worden aangepakt (Alzheimer Society 2009). Ouderen en hun families hechten consequent veel waarde aan ziekenhuiszorg, wat persoonlijke relaties tussen patiënten en personeel bevordert. Dit is vooral relevant voor mensen met verminderde cognitie of communicatieproblemen (Alzheimer Society 2009).

Mensen met een heupfractuur en dementie

Mensen met dementie (PwD) hebben een viervoudig verhoogd risico op een heupfractuur in vergelijking met gematchte cognitief intacte cohorten (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Het kan moeilijk zijn om de behoeften van mensen met dementie te identificeren. Betrokkenheid en vooruitgang bij postoperatieve heupfractuurrevalidatie kan ook in het gedrang komen voor patiënten met dementie. Gegevens suggereren dat klinische uitkomsten (incidentie van delirium, mortaliteit en postoperatieve complicaties) slechter zijn voor PwD na een heupfractuur in vergelijking met cognitief intacte individuen (Smith et al, 2013).

Verbeterde hersteltrajecten

Het proces van "Enhanced Recovery" is in Denemarken ontwikkeld door prof. Kehlet en wordt sinds het begin van de jaren 2000 in het VK gebruikt (Department of Health 2013a). Het is een geïntegreerde, multimodale, evidence-based benadering die ziekenhuispatiënten in staat stelt effectiever te herstellen van een operatie, behandeling of ziekte en het ziekenhuis sneller te verlaten. Sinds hun formele introductie in de NHS in 2009, zijn Enhanced Recovery Pathways (ERP) standaardpraktijk geworden voor veel electieve chirurgische ingrepen en hebben ze geleid tot een vermindering van zowel de duur van het ziekenhuisverblijf als het aantal heropnames, terwijl een hoge mate van patiënttevredenheid werd gegenereerd (Department of Gezondheid 2013a).

Enhanced Recovery Pathways (ERP) voor electieve chirurgie komen steeds vaker voor en er is een toenemende toewijding om de levering van verbeterd herstel als standaardpraktijk te stimuleren (Department of Health 2013a). ERP bij acute heupfracturen is veel zeldzamer. De trajecten zijn doorgaans gestructureerd rond zes afzonderlijke fasen die het dagboek van de patiënt volgen vanaf de aankomst in het ziekenhuis tot aan het ontslag. Deze zijn:

• Spoedeisende Hulp - aankomst en diagnoses
• Preoperatief - opname op de afdeling en voorbereiding op de operatie
• Intra-operatief - de operatie
• Postoperatief - herstel van de operatie
• Revalidatie - optimaliseren van functieherstel
• Ontslag - terugkeer naar huis of geschikte verblijfplaats

Deze trajecten zijn gebaseerd op evidence-based, gedocumenteerde nationale en internationale richtlijnen van deskundigen en worden regelmatig klinisch beoordeeld. Een belangrijke comorbiditeit die wordt erkend, is cognitieve stoornissen en zoals hierboven beschreven, kunnen de klinische uitkomsten voor parkinsonpatiënten aanzienlijk slechter zijn voor patiënten zonder cognitieve stoornissen. Volgens de nationale richtlijnen voor dementiezorg (Department of Health 2009a) implementeren de meeste acute ziekenhuistrusts algemene zorgstrategieën voor dementie in alle ziekenhuizen. Aangezien het aantal patiënten met dementie dat heupfracturen oploopt jaar na jaar toeneemt, hebben sommige deskundigen (McGilton et al 2013) gesuggereerd dat de subgroep van patiënten met dementie en heupfracturen een specifiek behandelingspad zou moeten hebben, om de duidelijke verschillen in presentatie en zorgbehoeften. Het ontwikkelen van een ERP specifiek voor patiënten met dementie en heupfracturen is de precieze doelstelling van het overkoepelende PERFECTED-onderzoeksprogramma.

Het PERFECTED-onderzoeksprogramma

Het PERFECTED-onderzoeksprogramma (Peri-operative Enhanced Recovery hip FracturE Care of paTiEnts with Dementia) werd in november 2013 toegekend aan dr. Chris Fox (UEA). Dit is een 5-jarig project dat wordt gefinancierd door het National Institute for Health Research (NIHR) Program Grant for Applied Research-initiatief. Zie bijlage 1 voor een samenvatting van het geaccepteerde onderzoeksvoorstel. Het algemene doel van PERFECTED is het verbeteren van de ziekenhuiszorg voor parkinsonpatiënten die zijn opgenomen met een heupfractuur. Het onderzoek zal eerst de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en potentiële klinische en kosteneffectiviteit van een geoptimaliseerd "enhanced recovery pathway" (ERP) voor deze patiënten ontwikkelen en vervolgens onderzoeken. Het PERFECTED-programma is gestructureerd als 4 werkpakketten (WP's); de primaire doelstellingen van elk zijn als volgt:

• WP1: beste praktijken vaststellen en een ERP definiëren voor patiënten met heupfracturen en dementie in acute ziekenhuizen.
• WP2: bepalen van de opleiding van het personeel en de culturele/organisatorische veranderingen die nodig zijn om de bovengenoemde ERP te implementeren en te maximaliseren.
• WP3: een pilootstudie uitvoeren om de klinische en kosteneffectiviteit van de ERP te beoordelen die het ontwerp van een toekomstige definitieve gerandomiseerde gecontroleerde studie zal informeren.
• WP4: de gegevens en lessen die uit het programma zijn getrokken, verspreiden en een definitief proefvoorstel ontwikkelen.

Dit protocol heeft alleen betrekking op fase 3 van WP1. Deze specifieke fase is een observationele studie waarbij onderzoekers de zorgverlening observeren op gespecificeerde orthogeriatrische afdelingen van het Norfolk and Norwich University Hospital (NNUH), het Queen's Medical Center (QMC) Nottingham en de Bradford Royal Infirmary (BRI). Opportunistisch zullen ook observaties plaatsvinden op de Spoedeisende Hulp (SEH) van elk van deze ziekenhuizen. Observaties zullen op elk van de locaties met tussenpozen plaatsvinden gedurende een periode van 4 weken opeenvolgend en zullen de volledige cyclus van 24 uur beslaan. Dat wil zeggen, we zullen 4 weken observaties doen bij de NNUH, voordat we naar BRI verhuizen en 4 weken observeren, en dan eindigen met 4 weken observaties bij QMC. Gegevens die uit deze observaties worden verkregen, zullen de onderzoeksdoelen van deze studie behandelen en zullen ook de bredere doelen van WP1 informeren door de context (inclusief kostenconsequenties) te beschrijven van zorgverlening aan ziekenhuispatiënten met een heupfractuur, van wie sommigen zullen lijden aan dementie. Het is essentieel om te benadrukken dat hoewel PERFECTED in het algemeen (inclusief WP1) zich bezighoudt met oudere heupfractuurpatiënten met dementie, fase 3 WP1 (deze observationele studie) zich bezighoudt met alle oudere heupfractuurpatiënten in het algemeen.

Als onderzoeksprogramma is PERFECTED iteratief. Het creëren van één totaal ethisch protocol zou niet haalbaar zijn. In lijn met de ontwikkeling van het programma zullen we tal van protocollen indienen. De doelstellingen, procedures en ethische overwegingen verbonden aan fase 3 WP1, de observationele studie, zijn de enige doelstellingen van dit protocol.