Plejelevering i akutte hospitalsmiljøer: en observationsundersøgelse (PERFECTED)

Begrundelse og baggrundsinformation

Hoftebrud

Hoftebrud er en almindelig ortopædisk skade blandt ældre voksne. Det anslås, at mere end 1,2 millioner individer vil lide af hoftebrud årligt på verdensplan (Gullberg et al, 1997), og dette samlede antal forventes at overstige 6 millioner i år 2050 (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). Hoftebrud har en betydelig indvirkning på patienters og deres familiers helbred og uafhængighed med en øget risiko for funktionsnedgang, indlæggelse på langtidsplejeinstitutioner og høje dødelighedsrater inden for de første 12 måneder efter fraktur (Seitz et al., 2011) ). Desuden er de økonomiske implikationer for NHS betydelige i både direkte og indirekte omkostninger (Hernlund et al, 2013).

Mennesker med demens

Det anslås, at 25 % af alle senge på akutte hospitalsafdelinger i Storbritannien er besat af personer med demens (PwD) (Royal College of Psychiatrists 2009). Forbedring af akut hospitalsbehandling for PwD er højt på den nationale dagsorden, da denne gruppe er særligt sårbar over for dårlig kvalitetspleje og uønskede resultater (NHS Confederation 2010). Patienter med demens - primært ældre mennesker, er meget modtagelige for ufølsom pleje, da komplekse behov i forhold til deres hukommelse, tænkning, orientering, forståelse, beregning, indlæringsevne, sprog og dømmekraft ofte er uerkendte og uadresserede (Alzheimer Society 2009). Ældre mennesker og deres familier vægter konsekvent hospitalsbehandling højt, som fremmer personlige relationer mellem patienter og personale. Dette er især relevant for personer med nedsat kognition eller kommunikationsvanskeligheder (Alzheimer Society 2009).

Mennesker med hoftebrud og demens

Mennesker med demens (PwD) har en fire gange øget risiko for hoftebrud sammenlignet med matchede kognitivt intakte kohorter (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Det kan være svært at identificere behov hos mennesker med demens. Engagement og fremskridt med postoperativ hoftefrakturrehabilitering kan også være kompromitteret for patienter med demens. Data tyder på, at kliniske resultater (hyppighed af delirium, dødelighed og postoperative komplikationer) er dårligere for PwD efter hoftebrud sammenlignet med kognitivt intakte individer (Smith et al, 2013).

Forbedrede gendannelsesveje

Processen med "Enhanced Recovery" er udviklet i Danmark af Prof Kehlet og har været brugt i Storbritannien siden begyndelsen af ​​2000'erne (Department of Health 2013a). Det er en integreret, multimodal, evidensbaseret tilgang, der gør det muligt for hospitalspatienter at komme sig fra operation, behandling eller sygdom mere effektivt og forlade hospitalet hurtigere. Siden deres formelle introduktion i NHS i 2009 er Enhanced Recovery Pathways (ERP) blevet standardpraksis for mange elektive kirurgiske operationer og har resulteret i en reduktion i både længden af ​​hospitalsophold og genindlæggelsesrater, samtidig med at de har genereret høje niveauer af patienttilfredshed (Department of Sundhed 2013a).

Enhanced Recovery Pathways (ERP) til elektiv kirurgi bliver mere almindelige, og der er en stigende forpligtelse til at drive leveringen af ​​forbedret recovery som standardpraksis (Department of Health 2013a). ERP ved akut hoftebrud er meget sjældnere. Vejene er typisk struktureret omkring seks diskrete faser, som følger patientens journal fra hospitalsankomst til udskrivelse, disse er:

• Akutmodtagelse - ankomst og diagnoser
• Præoperativ - afdelingsindlæggelse og forberedelse til operation
• Intraoperativ - operationen
• Postoperativ - restitution fra operationen
• Rehabilitering - optimering af genopretning af funktion
• Udskrivelse - tilbagevenden til hjemmet eller passende bopæl

Disse veje er baseret på evidensbaserede, dokumenterede nationale og internationalt ekspertretningslinjer og er genstand for hyppig klinisk gennemgang. En nøglekomorbiditet, der anerkendes, er kognitiv svækkelse, og som beskrevet ovenfor kan kliniske resultater for PwD være betydeligt værre for ikke-kognitivt svækkede patienter. I overensstemmelse med de nationale retningslinjer for demenspleje (Sundhedsministeriet 2009a) implementerer de fleste akuthospitalfonde generelle demensbehandlingsstrategier på hele hospitalerne. I betragtning af, at andelen af ​​patienter med demens, der pådrager sig hoftebrud stiger år for år, har nogle eksperter (McGilton et al 2013) foreslået, at undergruppen af ​​patienter med demens og hoftebrud bør have en specifik behandlingsvej for at anerkende de klare forskelle mht. præsentation og plejebehov. At udvikle et ERP specifikt til patienter med demens og hoftebrud er det præcise formål med det overordnede PERFECTED forskningsprogram.

Det PERFEKTEREDE forskningsprogram

Forskningsprogrammet PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery Hip Fracture Care of Patients with Dementia) blev tildelt Dr. Chris Fox (UEA) i november 2013. Dette er et 5-årigt projekt finansieret under National Institute for Health Research (NIHR) Program Grant for Applied Research initiativ. For et resumé af det godkendte forskningsforslag se bilag 1. Det overordnede mål med PERFECTED er at forbedre hospitalsbehandlingen for PwD indlagt med hoftebrud. Forskningen vil først udvikle og derefter undersøge gennemførligheden, acceptabiliteten og den potentielle kliniske og omkostningseffektive effektivitet af en optimeret "enhanced recovery pathway" (ERP) for disse patienter. PERFECTED-programmet er struktureret som 4 arbejdspakker (WP'er); de primære mål for hver enkelt er som følger:

• WP1: at etablere bedste praksis og definere en ERP for patienter med hoftebrud og demens på akutte hospitaler.
• WP2: at bestemme personaleuddannelsen og kulturelle/organisatoriske ændringer, der kræves for at implementere og maksimere overholdelse af førnævnte ERP.
• WP3: at gennemføre et pilotstudie for at vurdere den kliniske og omkostningseffektive ERP, som vil informere udformningen af ​​et fremtidigt endeligt randomiseret kontrolleret forsøg.
• WP4: at formidle data og erfaringer fra programmet og udvikle et endeligt forsøgsforslag.

Denne protokol vedrører kun fase 3 af WP1. Denne specifikke fase er en observationsundersøgelse og involverer forskere, der observerer levering af pleje i specificerede ortogeriatriske afdelinger på Norfolk og Norwich University Hospital (NNUH), Queen's Medical Center (QMC) Nottingham og Bradford Royal Infirmary (BRI). Observationer vil også finde sted i Akutafdelingen (ED) på hvert af disse hospitaler på et opportunistisk grundlag. Observationer vil forekomme på hvert af stederne med mellemrum over en 4-ugers periode sekventielt og vil dække hele 24 timers cyklus. Det vil sige, at vi vil lave 4 ugers observationer på NNUH, inden vi flytter til BRI og observerer i 4 uger, og derefter afslutter med at foretage 4 ugers observationer på QMC. Data frembragt fra disse observationer vil adressere denne undersøgelses forskningsmål og vil også informere de bredere mål for WP1 ved at beskrive konteksten (inklusive omkostningskonsekvenser) af plejeydelser til hospitalspatienter med hoftebrud, hvoraf nogle vil have demens. Det er væsentligt at understrege, at selvom PERFECTED overordnet (inklusive WP1) er bekymret for ældre hoftefrakturpatienter, der har demens, er fase 3 WP1 (denne observationsundersøgelse) beskæftiget med alle ældre hoftefrakturpatienter generelt.

Som et forskningsprogram er PERFECTED iterativt. Det ville ikke være muligt at oprette én samlet etisk protokol. Vi vil fremsende adskillige protokoller i takt med programmets udvikling. Målene, procedurerne og etiske overvejelser forbundet med fase 3 WP1, observationsstudiet, er de eneste formål med denne protokol.