Prestación de atención en contextos hospitalarios agudos: un estudio observacional (PERFECTED)

Justificación y antecedentes

Fractura de cadera

La fractura de cadera es una lesión ortopédica común entre los adultos mayores. Se estima que más de 1,2 millones de personas sufrirán una fractura de cadera anualmente en todo el mundo (Gullberg et al, 1997) y se espera que este total supere los 6 millones para el año 2050 (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). La fractura de cadera tiene un impacto significativo en la salud y la independencia de los pacientes y sus familias, con un mayor riesgo de deterioro funcional, ingreso en instituciones de atención a largo plazo y altas tasas de mortalidad dentro de los primeros 12 meses posteriores a la fractura (Seitz et al, 2011). ). Además, las implicaciones económicas para el NHS son significativas tanto en costos directos como indirectos (Hernlund et al, 2013).

personas con demencia

Se estima que el 25% de todas las camas en las salas de hospitalización aguda del Reino Unido están ocupadas por personas con demencia (PcD) (Royal College of Psychiatrists 2009). Mejorar la atención hospitalaria aguda para las personas con diabetes es una prioridad en la agenda nacional, ya que este grupo es particularmente vulnerable a una atención de mala calidad y resultados adversos (NHS Confederation 2010). Los pacientes con demencia, principalmente las personas mayores, son muy susceptibles a la atención insensible, ya que las necesidades complejas en relación con la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio a menudo no se reconocen ni se abordan (Alzheimer Society 2009). Las personas mayores y sus familias otorgan constantemente un gran valor a la atención hospitalaria que promueve relaciones personalizadas entre los pacientes y el personal. Esto es particularmente pertinente para las personas con deterioro cognitivo o dificultades de comunicación (Alzheimer Society 2009).

Personas con fractura de cadera y demencia.

Las personas con demencia (PcD) tienen un riesgo cuatro veces mayor de sufrir una fractura de cadera en comparación con cohortes equivalentes cognitivamente intactas (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Identificar las necesidades de las personas con demencia puede ser difícil. El compromiso y el progreso con la rehabilitación posoperatoria de la fractura de cadera también pueden verse comprometidos para los pacientes con demencia. Los datos sugieren que los resultados clínicos (incidencia de delirio, mortalidad y tasas de complicaciones posoperatorias) son peores para las personas con diabetes después de una fractura de cadera en comparación con las personas cognitivamente intactas (Smith et al, 2013).

Vías de recuperación mejoradas

El proceso de "recuperación mejorada" fue desarrollado en Dinamarca por el profesor Kehlet y se ha utilizado en el Reino Unido desde principios de la década de 2000 (Departamento de Salud 2013a). Es un enfoque integrado, multimodal y basado en la evidencia que permite a los pacientes del hospital recuperarse de una cirugía, tratamiento o enfermedad de manera más efectiva y salir del hospital antes. Desde su introducción formal en el NHS en 2009, las Vías de recuperación mejoradas (ERP, por sus siglas en inglés) se están convirtiendo en una práctica estándar para muchas operaciones quirúrgicas electivas y han dado como resultado una reducción tanto en la duración de las estadías en el hospital como en las tasas de reingreso, al mismo tiempo que generan altos niveles de satisfacción del paciente (Departamento de Salud 2013a).

Las rutas de recuperación mejoradas (ERP) para la cirugía electiva se están volviendo más comunes y existe un compromiso cada vez mayor para impulsar la entrega de la recuperación mejorada como práctica estándar (Departamento de Salud 2013a). La ERP en fractura aguda de cadera es mucho más rara. Las vías se estructuran típicamente en torno a seis fases discretas que siguen el diario de los pacientes desde la llegada al hospital hasta el alta, estas son:

• Servicio de Urgencias - llegada y diagnósticos
• Preoperatorio: admisión a la sala y preparación para la operación
• Intraoperatorio - la operación
• Postoperatorio - recuperación de la operación
• Rehabilitación: optimización de la recuperación de la función
• Alta - regreso a casa o residencia apropiada

Estas vías se basan en pautas de expertos nacionales e internacionales documentadas y basadas en evidencia y están sujetas a revisión clínica frecuente. Una comorbilidad clave que se reconoce es el deterioro cognitivo y, como se describió anteriormente, los resultados clínicos para las personas con diabetes pueden ser significativamente peores para los pacientes sin deterioro cognitivo. Siguiendo las Directrices Nacionales sobre Atención de la Demencia (Departamento de Salud 2009a), la mayoría de los Fideicomisos de hospitales agudos están implementando estrategias generales de atención de la demencia en todos los hospitales. Dado que la proporción de pacientes con demencia que sufren fracturas de cadera aumenta año tras año, algunos expertos (McGilton et al 2013) han sugerido que el subgrupo de pacientes con demencia y fractura de cadera debería tener una vía de tratamiento específica, para reconocer las claras diferencias en presentación y necesidades de atención. Desarrollar un ERP específicamente para pacientes con demencia y fractura de cadera es el objetivo preciso del programa de investigación general PERFECTED.

El programa de investigación PERFECTO

El programa de investigación PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery hip FracturE Care of paTiEnts with Dementia) fue otorgado al Dr. Chris Fox (UEA) en noviembre de 2013. Este es un proyecto de 5 años financiado por la iniciativa de Subvención del Programa para la Investigación Aplicada del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR, por sus siglas en inglés). Para obtener un resumen de la propuesta de investigación aceptada, consulte el anexo 1. El objetivo general de PERFECTED es mejorar la atención hospitalaria de las personas con diabetes ingresadas con una fractura de cadera. La investigación primero desarrollará y luego examinará la viabilidad, la aceptabilidad y la posible rentabilidad clínica y económica de una "vía de recuperación mejorada" (ERP) optimizada para estos pacientes. El programa PERFECTO está estructurado en 4 Paquetes de Trabajo (WPs); los objetivos principales de cada uno son los siguientes:

• WP1: establecer las mejores prácticas y definir un ERP para pacientes con fractura de cadera y demencia en hospitales de agudos.
• WP2: para determinar la capacitación del personal y los cambios culturales/organizativos necesarios para implementar y maximizar la adherencia al ERP mencionado anteriormente.
• WP3: realizar un estudio piloto para evaluar la eficacia clínica y económica del ERP que informará el diseño de un futuro ensayo controlado aleatorio definitivo.
• WP4: difundir los datos y las lecciones aprendidas del programa y desarrollar una propuesta de prueba definitiva.

Este protocolo se relaciona únicamente con la fase 3 del WP1. Esta fase específica es un estudio observacional e involucra a investigadores que observan la prestación de atención en salas ortogeriátricas específicas en el Hospital Universitario de Norfolk y Norwich (NNUH), el Centro Médico Queen's (QMC) Nottingham y Bradford Royal Infirmary (BRI). También se realizarán observaciones en el Servicio de Urgencias (SU) de cada uno de estos hospitales de forma oportunista. Las observaciones ocurrirán en cada uno de los sitios de forma intermitente durante un período de 4 semanas secuencialmente y cubrirán el ciclo completo de 24 horas. Es decir, haremos 4 semanas de observaciones en la NNUH, antes de trasladarnos al BRI y observar durante 4 semanas, y luego terminaremos realizando 4 semanas de observaciones en QMC. Los datos obtenidos de estas observaciones abordarán los objetivos de investigación de este estudio y también informarán los objetivos más amplios del WP1 al describir el contexto (incluidas las consecuencias económicas) de la atención a pacientes hospitalizados con fractura de cadera, algunos de los cuales tendrán demencia. Es esencial enfatizar que aunque PERFECTED en general (incluido el WP1) se ocupa de los pacientes mayores con fractura de cadera que tienen demencia, la fase 3 del WP1 (este estudio observacional) se ocupa de todos los pacientes mayores con fractura de cadera en general.

Como programa de investigación, PERFECTED es iterativo. Crear un protocolo ético total no sería factible. Iremos presentando numerosos protocolos en línea con el desarrollo del programa. Los objetivos, procedimientos y consideraciones éticas asociadas con la fase 3 WP1, el estudio observacional, son los únicos objetivos de este protocolo.