Świadczenie opieki w ostrych warunkach szpitalnych: badanie obserwacyjne (PERFECTED)

Uzasadnienie i informacje ogólne

Złamanie biodra

Złamanie biodra jest częstym urazem ortopedycznym wśród osób starszych. Szacuje się, że ponad 1,2 miliona osób rocznie na całym świecie dozna złamania szyjki kości udowej (Gullberg i in., 1997), a liczba ta ma przekroczyć 6 milionów do roku 2050 (Cooper i in., 1992; Odén i in., 2013). Złamanie szyjki kości udowej ma istotny wpływ na zdrowie i samodzielność pacjentów i ich rodzin, zwiększając ryzyko pogorszenia czynności, hospitalizacji w placówkach opieki długoterminowej oraz wysoką śmiertelność w ciągu pierwszych 12 miesięcy po złamaniu (Seitz i in., 2011). ). Ponadto implikacje ekonomiczne dla NHS są znaczące zarówno pod względem kosztów bezpośrednich, jak i pośrednich (Hernlund i in., 2013).

Osoby z demencją

Szacuje się, że 25% wszystkich łóżek na oddziałach szpitalnych w Wielkiej Brytanii jest zajętych przez osoby z demencją (PwD) (Royal College of Psychiatrists 2009). Poprawa opieki szpitalnej w stanach nagłych nad osobami niepełnosprawnymi zajmuje wysokie miejsce w programie krajowym, ponieważ ta grupa jest szczególnie narażona na opiekę o niskiej jakości i niekorzystne skutki (NHS Confederation 2010). Pacjenci z demencją, głównie osoby starsze, są bardzo podatni na niewrażliwą opiekę, ponieważ złożone potrzeby związane z ich pamięcią, myśleniem, orientacją, rozumieniem, liczeniem, zdolnością uczenia się, językiem i osądem są często nierozpoznane i nieuwzględnione (Towarzystwo Alzheimera 2009). Starsi ludzie i ich rodziny konsekwentnie przywiązują dużą wagę do opieki szpitalnej, która promuje spersonalizowane relacje między pacjentami a personelem. Jest to szczególnie istotne w przypadku osób z zaburzeniami poznawczymi lub trudnościami komunikacyjnymi (Alzheimer Society 2009).

Osoby ze złamaniem biodra i demencją

Osoby z otępieniem (PwD) mają czterokrotnie zwiększone ryzyko złamania szyjki kości udowej w porównaniu z dopasowanymi kohortami nienaruszonymi poznawczo (Gruneir i in., 2010; Laditka i in., 2005). Identyfikacja potrzeb osób z demencją może być trudna. Zaangażowanie i postępy w rehabilitacji pooperacyjnej złamania szyjki kości udowej mogą być również zagrożone u pacjentów z demencją. Dane sugerują, że wyniki kliniczne (częstość majaczenia, śmiertelność i odsetek powikłań pooperacyjnych) są gorsze w przypadku osób niepełnosprawnych po złamaniu szyjki kości udowej w porównaniu z osobami z nienaruszonymi funkcjami poznawczymi (Smith i in., 2013).

Ulepszone ścieżki odzyskiwania

Proces „Enhanced Recovery” został opracowany w Danii przez prof. Kehleta i jest stosowany w Wielkiej Brytanii od początku XXI wieku (Department of Health 2013a). Jest to zintegrowane, multimodalne, oparte na dowodach podejście, które umożliwia pacjentom szpitalnym skuteczniejszy powrót do zdrowia po operacji, leczeniu lub chorobie i szybsze opuszczenie szpitala. Od czasu ich oficjalnego wprowadzenia do NHS w 2009 roku, Enhanced Recovery Pathways (ERP) stają się standardową praktyką w przypadku wielu planowych operacji chirurgicznych i zaowocowały skróceniem zarówno długości pobytu w szpitalu, jak i odsetka ponownych przyjęć, jednocześnie generując wysoki poziom zadowolenia pacjentów (Departament ds. Zdrowie 2013a).

Rozszerzone ścieżki odzyskiwania (ERP) dla planowanych operacji stają się coraz bardziej powszechne i coraz bardziej angażuje się w dostarczanie przyspieszonego powrotu do zdrowia jako standardowej praktyki (Department of Health 2013a). ERP w ostrym złamaniu szyjki kości udowej jest znacznie rzadsza. Ścieżki są zwykle zorganizowane wokół sześciu oddzielnych faz, które następują po dzienniku pacjenta od przybycia do szpitala do wypisu, są to:

• SOR - przyjazd i diagnozy
• Przedoperacyjna - przyjęcie na oddział i przygotowanie do operacji
• Śródoperacyjny - operacja
• Pooperacyjny - rekonwalescencja po operacji
• Rehabilitacja - optymalizacja przywracania funkcji
• Wypisanie - powrót do domu lub odpowiedniego miejsca zamieszkania

Ścieżki te opierają się na opartych na dowodach, udokumentowanych krajowych i międzynarodowych wytycznych ekspertów i podlegają częstym przeglądom klinicznym. Kluczową rozpoznaną chorobą współistniejącą są zaburzenia funkcji poznawczych i jak opisano powyżej, wyniki kliniczne w przypadku osób z niepełnosprawnością intelektualną mogą być znacznie gorsze w przypadku pacjentów bez zaburzeń funkcji poznawczych. Zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi opieki nad osobami z demencją (Department of Health 2009a) większość szpitali powierniczych ds. ostrych przypadków wdraża ogólne strategie opieki nad osobami z demencją w szpitalach. Biorąc pod uwagę, że odsetek pacjentów z otępieniem, u których doszło do złamania szyjki kości udowej, rośnie z roku na rok, niektórzy eksperci (McGilton i wsp. 2013) zasugerowali, że podgrupa pacjentów z otępieniem i złamaniem szyjki kości udowej powinna mieć określoną ścieżkę leczenia, aby uznać wyraźne różnice w potrzeb prezentacji i opieki. Opracowanie ERP specjalnie dla pacjentów z demencją i złamaniem biodra jest dokładnym celem całego programu badawczego PERFECTED.

Program badawczy PERFECTED

Program badawczy PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery hip FracturE Care of paTiEnts with Dementia) został przyznany dr Chrisowi Foxowi (UEA) w listopadzie 2013 r. Jest to 5-letni projekt finansowany w ramach inicjatywy National Institute for Health Research (NIHR) Grant for Applied Research. Podsumowanie zaakceptowanej propozycji badawczej znajduje się w załączniku 1. Ogólnym celem projektu PERFECTED jest poprawa opieki szpitalnej nad osobami niepełnosprawnymi przyjętymi ze złamaniem biodra. Badania najpierw opracują, a następnie zbadają wykonalność, akceptowalność oraz potencjalną efektywność kliniczną i kosztową zoptymalizowanej „ścieżki ulepszonego powrotu do zdrowia” (ERP) dla tych pacjentów. Program PERFECTED składa się z 4 pakietów roboczych (WP); główne cele każdego z nich są następujące:

• WP1: ustanowienie najlepszych praktyk i zdefiniowanie ERP dla pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej i demencją w szpitalach ostrych.
• WP2: określenie szkolenia personelu i zmian kulturowych/organizacyjnych wymaganych do wdrożenia i maksymalizacji przestrzegania wyżej wymienionego ERP.
• WP3: przeprowadzenie badania pilotażowego w celu oceny efektywności klinicznej i kosztowej ERP, które będzie stanowić podstawę do zaprojektowania przyszłego ostatecznego badania z randomizacją i grupą kontrolną.
• WP4: rozpowszechnianie danych i wniosków wyciągniętych z programu oraz opracowanie ostatecznej propozycji próbnej.

Niniejszy protokół dotyczy wyłącznie fazy 3 WP1. Ta konkretna faza jest badaniem obserwacyjnym i obejmuje badaczy obserwujących świadczenie opieki na określonych oddziałach ortogeriatrycznych w Norfolk and Norwich University Hospital (NNUH), Queen's Medical Center (QMC) Nottingham i Bradford Royal Infirmary (BRI). Obserwacje będą również odbywać się na oddziale ratunkowym (SOR) każdego z tych szpitali na zasadach oportunistycznych. Obserwacje będą odbywać się w każdym z miejsc z przerwami w ciągu 4-tygodniowego okresu sekwencyjnego i obejmą pełny cykl 24-godzinny. Oznacza to, że przeprowadzimy 4 tygodnie obserwacji w NNUH, zanim przeniesiemy się do BRI i będziemy prowadzić obserwacje przez 4 tygodnie, a następnie zakończymy 4 tygodnie obserwacji w QMC. Dane uzyskane z tych obserwacji będą dotyczyły celów badawczych tego badania, a także będą informować o szerszych celach WP1 poprzez opisanie kontekstu (w tym konsekwencji kosztowych) opieki nad pacjentami szpitalnymi ze złamaniem szyjki kości udowej, z których część będzie cierpieć na demencję. Należy podkreślić, że chociaż PERFECTED ogólnie (w tym WP1) dotyczy starszych pacjentów ze złamaniem biodra, którzy mają otępienie, faza 3 WP1 (to badanie obserwacyjne) dotyczy ogólnie wszystkich starszych pacjentów ze złamaniem biodra.

Jako program badawczy PERFECTED ma charakter iteracyjny. Stworzenie jednego całościowego protokołu etycznego byłoby niewykonalne. W miarę rozwoju programu będziemy składać liczne protokoły. Cele, procedury i względy etyczne związane z fazą 3 WP1, badaniem obserwacyjnym, są jedynymi celami niniejszego protokołu.