Prestation de soins en milieu hospitalier aigu : une étude observationnelle (PERFECTED)

Justification et informations générales

Fracture de la hanche

La fracture de la hanche est une blessure orthopédique courante chez les personnes âgées. On estime que plus de 1,2 million de personnes subiront une fracture de la hanche chaque année dans le monde (Gullberg et al, 1997) et ce total devrait dépasser 6 millions d'ici 2050 (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). La fracture de la hanche a un impact significatif sur la santé et l'autonomie des patients et de leurs familles, avec un risque accru de déclin fonctionnel, d'admission dans des établissements de soins de longue durée et des taux de mortalité élevés dans les 12 premiers mois suivant la fracture (Seitz et al, 2011 ). De plus, les implications économiques pour le NHS sont significatives en termes de coûts directs et indirects (Hernlund et al, 2013).

Les personnes atteintes de démence

On estime que 25 % de tous les lits dans les services hospitaliers aigus du Royaume-Uni sont occupés par des personnes atteintes de démence (PwD) (Royal College of Psychiatrists 2009). L'amélioration des soins hospitaliers aigus pour les personnes handicapées est une priorité nationale, car ce groupe est particulièrement vulnérable aux soins de mauvaise qualité et aux résultats indésirables (NHS Confederation 2010). Les patients atteints de démence, principalement les personnes âgées, sont très susceptibles de recevoir des soins insensibles, car les besoins complexes liés à leur mémoire, leur réflexion, leur orientation, leur compréhension, leur calcul, leur capacité d'apprentissage, leur langage et leur jugement sont souvent méconnus et non satisfaits (Alzheimer Society 2009). Les personnes âgées et leurs familles accordent systématiquement une grande valeur aux soins hospitaliers qui favorisent des relations personnalisées entre les patients et le personnel. Ceci est particulièrement pertinent pour les personnes ayant des troubles cognitifs ou des difficultés de communication ( Société Alzheimer 2009).

Personnes atteintes de fracture de la hanche et de démence

Les personnes atteintes de démence (PwD) ont un risque quatre fois plus élevé de fracture de la hanche par rapport aux cohortes cognitivement intactes appariées (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Identifier les besoins des personnes atteintes de démence peut être difficile. L'engagement et les progrès de la réadaptation post-opératoire après une fracture de la hanche peuvent également être compromis pour les patients atteints de démence. Les données suggèrent que les résultats cliniques (incidence du délire, taux de mortalité et de complications postopératoires) sont plus faibles pour les personnes handicapées après une fracture de la hanche que pour les personnes cognitivement intactes (Smith et al, 2013).

Voies de récupération améliorées

Le processus de "Enhanced Recovery" a été développé au Danemark par le professeur Kehlet et est utilisé au Royaume-Uni depuis le début des années 2000 (Department of Health 2013a). Il s'agit d'une approche intégrée, multimodale et fondée sur des données probantes qui permet aux patients hospitalisés de se remettre plus efficacement d'une intervention chirurgicale, d'un traitement ou d'une maladie et de quitter l'hôpital plus tôt. Depuis leur introduction officielle dans le NHS en 2009, les voies de récupération améliorée (ERP) sont devenues une pratique courante pour de nombreuses opérations chirurgicales électives et ont entraîné une réduction à la fois de la durée des séjours à l'hôpital et des taux de réadmission tout en générant des niveaux élevés de satisfaction des patients (Department of Santé 2013a).

Les voies de récupération améliorée (ERP) pour la chirurgie élective sont de plus en plus courantes et il y a un engagement croissant pour favoriser la prestation de la récupération améliorée en tant que pratique standard (Department of Health 2013a). L'ERP dans les fractures aiguës de la hanche est beaucoup plus rare. Les parcours sont généralement structurés autour de six phases distinctes qui suivent le journal du patient depuis son arrivée à l'hôpital jusqu'à sa sortie, à savoir :

• Urgences - arrivée et diagnostics
• Préopératoire - entrée en salle et préparation à l'opération
• Peropératoire - l'opération
• Post-opératoire - récupération après l'opération
• Rééducation - optimiser la récupération de la fonction
• Sortie - retour à domicile ou résidence appropriée

Ces voies sont basées sur des directives d'experts nationaux et internationaux documentées et fondées sur des données probantes et sont soumises à des examens cliniques fréquents. Une comorbidité clé qui est reconnue est la déficience cognitive et, comme décrit ci-dessus, les résultats cliniques pour les personnes handicapées peuvent être considérablement pires pour les patients non atteints de troubles cognitifs. Conformément aux directives nationales sur les soins de la démence (Department of Health 2009a), la plupart des fiducies d'hôpitaux de soins aigus mettent en œuvre des stratégies générales de soins de la démence dans tous les hôpitaux. Étant donné que la proportion de patients atteints de démence qui subissent des fractures de la hanche augmente d'année en année, certains experts (McGilton et al 2013) ont suggéré que le sous-groupe de patients atteints de démence et de fracture de la hanche devrait avoir une voie de traitement spécifique, pour reconnaître les différences claires dans besoins de présentation et de soins. Développer un ERP spécifiquement pour les patients atteints de démence et de fracture de la hanche est l'objectif précis du programme de recherche global PERFECTED.

Le programme de recherche PERFECTED

Le programme de recherche PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery hip Fracture Care of paTiEnts with Dementia) a été attribué au Dr Chris Fox (UEA) en novembre 2013. Il s'agit d'un projet de 5 ans financé dans le cadre de l'initiative de subvention du programme de recherche appliquée de l'Institut national de recherche en santé (NIHR). Pour un résumé de la proposition de recherche acceptée, veuillez consulter l'annexe 1. L'objectif général de PERFECTED est d'améliorer les soins hospitaliers pour les personnes handicapées admises avec une fracture de la hanche. La recherche développera d'abord, puis examinera la faisabilité, l'acceptabilité et l'efficacité clinique et économique potentielle d'une «voie de récupération améliorée» (ERP) optimisée pour ces patients. Le programme PERFECTED est structuré en 4 Work Packages (WPs); les principaux objectifs de chacun sont les suivants :

• WP1 : établir les meilleures pratiques et définir un ERP pour les patients souffrant de fracture de la hanche et de démence dans les hôpitaux aigus.
• WP2 : pour déterminer la formation du personnel et les changements culturels/organisationnels nécessaires pour mettre en œuvre et maximiser l'adhésion à l'ERP susmentionné.
• WP3 : entreprendre une étude pilote pour évaluer l'efficacité clinique et économique de l'ERP qui éclairera la conception d'un futur essai contrôlé randomisé définitif.
• WP4 : diffuser les données et les enseignements tirés du programme et élaborer une proposition d'essai définitive.

Ce protocole concerne uniquement la phase 3 du WP1. Cette phase spécifique est une étude observationnelle et implique des chercheurs observant la prestation de soins dans des services orthogériatriques spécifiés du Norfolk and Norwich University Hospital (NNUH), du Queen's Medical Center (QMC) Nottingham et du Bradford Royal Infirmary (BRI). Des observations auront également lieu au service des urgences (SU) de chacun de ces hôpitaux de manière opportuniste. Les observations se produiront dans chacun des sites par intermittence sur une période de 4 semaines séquentiellement et couvriront le cycle complet de 24 heures. C'est-à-dire que nous ferons 4 semaines d'observations au NNUH, avant de passer au BRI et d'observer pendant 4 semaines, puis de terminer en entreprenant 4 semaines d'observations au QMC. Les données obtenues à partir de ces observations répondront aux objectifs de recherche de cette étude et éclaireront également les objectifs plus larges du WP1 en décrivant le contexte (y compris les conséquences financières) de la prestation de soins aux patients hospitalisés souffrant d'une fracture de la hanche, dont certains seront atteints de démence. Il est essentiel de souligner que bien que PERFECTED dans son ensemble (y compris le WP1) concerne les patients âgés souffrant d'une fracture de la hanche et atteints de démence, la phase 3 du WP1 (cette étude observationnelle) concerne tous les patients âgés souffrant d'une fracture de la hanche en général.

En tant que programme de recherche, PERFECTED est itératif. Créer un protocole éthique total ne serait pas faisable. Nous soumettrons de nombreux protocoles au fur et à mesure de l'évolution du programme. Les objectifs, les procédures et les considérations éthiques associées à la phase 3 WP1, l'étude observationnelle, sont les seuls objectifs de ce protocole.