절제 가능한 결장직장 간 전이에 대한 마이크로파 절제와 절제 (MAVERRIC)

배경

수술 수술 가능한 결장직장 간 전이의 외과적 절제는 현재 표준입니다. 수술 기술과 기술의 발전으로 이 환자 그룹의 3년 생존율은 현재 60%[1] 범위에 있으며 절제 없이는 생존이 사실상 존재하지 않습니다. 완화 화학 요법은 12-24개월 동안 생존을 연장할 수 있지만 이보다 훨씬 더 많은 경우는 거의 없습니다[2].

수술 가능성은 환자의 전반적인 건강 상태, 전반적인 간 기능 및 간 전이의 수, 크기 및 분포와 같은 종양 관련 요인에 의해 결정됩니다.

환자의 전반적인 건강 상태 때문에 수술이 부적격인 경우는 드물지만 때로는 고령과 심한 동반질환이 있는 현실입니다.

간 전이의 크기, 수 및 분포의 조합은 절제 범위와 수술 후 남게 될 간의 크기를 결정합니다. 수술 후 간부전은 종종 치명적이기 때문에 이것은 중요한 요소입니다. 건강한 간이라면 실질의 약 75%를 절제할 수 있고 나머지 25%는 1년 이내에 재생되어 총 간 부피가 원래 간의 약 80-90%가 됩니다[3].

이 재생 능력은 단계적으로 복잡한 절제를 만드는 데 사용되며, 처음에는 작은 간 잔해를 생존에 충분한 크기로 조작합니다.

그러나 간 수술에는 대가가 따른다. 작은 국소 절제술 및 복강경 경미한 간 절제술의 경우 수술 이환율은 20-30%이며 1/4은 심각합니다. 주요 및 복잡한 절차의 경우 이환율은 40-50%이며 추가 외과 개입 또는 사망이 필요한 심각한 합병증의 동일한 비율입니다[4]. 진보된 환자 지원과 첨단 수술 기법으로 인해 수술 후 사망률은 일반적으로 1-2% 범위로 작습니다.

환자는 병원에서 5-14일을 보내고 개복 수술 후 1~2개월 동안 무력화됩니다. 복강경 수술 후 환자는 일반적으로 병원에서 2-7일 후 집으로 돌아갈 수 있고 1-2일 이내에 정상적인 신체 활동으로 조기 복귀할 수 있습니다. 2주.

고려해야 할 또 다른 요소는 간 재발의 빈도입니다. 절제 후 환자의 50-80%에서 새로운 간 전이가 발생합니다[5]. 이전의 주요 절제술을 사용하면 다음 수술 전략의 선택이 더욱 제한됩니다.

국소 절제 기술은 에탄올 및 아세트산과 같은 세포 독성 물질의 국소 주입에서 조직 동결 또는 고주파 에너지, 레이저 빔 또는 마이크로웨이브 에너지로 가열하는 열 절제로 발전했습니다. 절제는 또한 짧고 강렬한 폭발로 세포막을 파괴하는 돌이킬 수 없는 전기천공 기술로 매우 적은 열로 국부적인 세포 사멸을 일으켜 콜라겐 구조 및 기타 주변 단백질을 보존하여 혈관, 담관 및 신경의 개통을 초래합니다. 칼집 [6].

절제 절차에는 두 가지 중요한 점이 있습니다. 에너지의 정확한 위치와 정확한 양의 에너지. 잘못된 위치의 절제는 잘못된 크기의 절제와 마찬가지로 효능을 감소시킵니다.

병변의 표적화는 에너지원 배치에 가능한 한 많은 정보를 사용할 수 있도록 컴퓨터 지원 표적화 및 방사선학적 양식의 융합으로 개선되었습니다. 경피적 초음파 타겟팅은 최근까지 간 병변에 절제 장치를 배치하는 가장 일반적인 방법이었습니다. 20-30%의 국소 재발률은 일반적으로 이 접근법으로 보고됩니다. 보다 최근의 융합 및 컴퓨터 보조 기술을 사용하면 국소 재발률이 종종 약 5-10%로 언급됩니다[7].

절제 기술의 주요 한계는 병변의 크기입니다. 많은 연구에서 병변의 직경이 30mm 이하일 때 좋은 결과를 보여주고 있으며, 병변이 클수록 재발률이 증가하는 것으로 나타났습니다. 단일 절제는 일반적으로 직경이 최대 40-50mm까지만 가능합니다. 더 큰 병변은 여러 번 적용하여 치료할 수 있지만 불규칙한 종양의 난형 절제의 기하학적 구조로 인해 완전한 절제가 어렵습니다.

절제 기술로 병변을 파괴하면 간 실질 조직을 보호하고 모든 또는 대부분의 간 분절과 관련된 여러 병변이 있는 상황에서 절제할 수 없는 환자를 치료할 수 있습니다. 이 접근 방식은 이 환자 그룹의 생존율을 크게 높였습니다. 영향을 받지 않은 간 실질을 보존하면 전이성 질환의 간 재발이 있을 때 유연성이 증가합니다. 이는 국소 절제 및 절제 후 환자의 최대 50%에서 발생하고 주요 간 절제 후 환자의 1/3에서 발생하며 집중 절제 접근법을 사용하면 더 기능적인 간 실질을 구할 수 있고 재발 치료 옵션이 더 넓습니다.

병변은 자기 공명 영상 또는 컴퓨터 단층 촬영과 융합된 초음파를 사용하거나 안내 기술을 사용하는 CT에서 또는 필요한 경우 복강경을 사용하여 경피적 접근법으로 표적화할 수 있습니다. 매우 드물게 개방형 접근 방식이 필요합니다.

즉, 환자는 보통 치료 당일 또는 다음날 집에 가고 일주일 이내에 정상적인 신체 활동으로 돌아갑니다.

이환율은 10%에 달하며 4번째는 어떤 종류의 개입이 필요한 심각한 합병증입니다. 사망률은 일반적으로 매우 낮으며 1% 미만입니다.

국소 열 절제는 병변의 크기가 30mm 미만인 경우 간세포 암종 치료에서 절제와 동등한 것으로 나타났습니다. 이러한 데이터는 단일 센터 경험의 후향적 분석에서 나온 것이며 낮은 과학적 증거 수준입니다[8,9].

연구 설계 고려 사항 절제 전략과 절제 전략을 비교하는 강력한 무작위 연구는 없었습니다. 충분한 검정력을 가진 비열등성 무작위 연구를 수행하려면 각 그룹에 최대 천 명의 환자가 필요하므로 이 연구를 수행하는 것이 사실상 불가능합니다. 이 문제를 해결하는 방법은 성향 점수 기술을 사용하여 사례를 컨트롤과 비교하는 것입니다. 조사관은 스웨덴 간 레지스트리에 잘 문서화된 컨트롤을 가지고 있어 데이터의 성향 점수 일치를 허용합니다.

결장직장 간 전이에 대한 절제 치료 후 생존 곡선을 사용하여 검정력 계산으로 계산한 바와 같이 이 설계에서는 100명의 환자만 치료하면 됩니다. 데이터는 69개국의 대장암에 대한 25,000개 이상의 간절제술이 있는 온라인 전향적 데이터베이스인 "Livermet Survey"에서 추출되었습니다. 30mm보다 작은 단일 전이의 첫 번째 절제에 대한 데이터(최상의 시나리오)를 추출하고 생존 곡선을 계산했습니다. 비열등성 가정, 검정력 90% 및 비열등성 한계가 3년 생존의 5% 감소보다 나쁘지 않은 경우, 100개의 표본 크기가 계산되었습니다(아래 그림 참조).

임상 및 경제적 결과 연구 논문이 유지된다면 약 절반이 최소 침습 및 저 합병증 절제 전략으로 치료될 수 있는 대장 간 전이의 치료에 큰 영향을 미치고 환자 이환율을 크게 줄이고 추가 치료 방식에 대한 가능성을 높일 수 있습니다. 간에서 종양이 재발하는 경우. 훨씬 더 짧은 입원 기간과 병가로 인해 의료 서비스 제공자는 건강 관련 비용을 크게 절감할 수 있는 큰 잠재력이 있습니다.

Engstrand 등에서. 원고에서. 이것은 2008년에 더 큰 스톡홀름 지역에서 원발성으로 진단된 1032명의 환자의 인구 기반 코호트 중 대장암으로 인한 272개의 간 전이 분포를 보여줍니다. 절제술을 받을 수 있는 모든 환자의 약 절반은 잠재적으로 절제술로 치료할 수 있습니다.

연구 설계 유럽의 다기관 전향적 코호트 연구는 숫자 또는 종양, 연령, 성별 및 화학 요법에 대한 반응(화학요법 없음 - 반응/안정적 질병 - 진행)에 대한 성향 점수 일치를 포함합니다.

결장 직장 간 전이 환자는 매주 간 다학제 회의에서 평가되고 치료 전략이 결정됩니다. 이 결정 과정에서 절제 가능하고 30mm 이하 및 5개 이하의 종양이 있고 절제 가능하고 절제 가능한 것으로 간주되는 환자에게 최신 표적 및 마이크로웨이브 절제 장치를 사용하여 절제 전략으로 치료를 제공할 것입니다. 연구 포함 단계(현지 고려 사항에 따라 2/3/4/5 중 1회)는 순차적으로 또는 연중 특정 주에 진행될 수 있으며, 포함 기준을 충족하는 모든 환자를 데이터베이스에 입력해야 합니다. 모든 절제는 컴퓨터 지원 CT 타겟팅(Cascination AG, Bern, Ch)으로 수행되어 정확한 이미지 문서화 및 종양 평가, 절제 장치 배치 및 그에 따른 절제 영역을 허용합니다. 반복 절제가 허용되고 새로운 다학제 팀 회의(MDT) 토론이 질병 통제 상실과 함께 의무화됩니다.

환자 특성 및 절차 관련 매개변수를 기록하고 결과를 생존 분석을 사용하여 3년 전체 생존으로 측정합니다. 2차 결과는 종양 상태(무병 기간), 합병증, 국소 재발률, 절제 장치 배치의 정확성, 절제 부피 분석, 체류 기간 및 추가 절제 또는 절제 치료의 필요성입니다.

화학 요법을 통한 치료는 MDT에서 결정되고 외과적 절제를 통한 신보강 또는 보조 치료와 함께 사용되는 것과 동일한 프로토콜로 결정됩니다.

환자는 연구에 참여하기 전에 정보에 입각한 동의를 합니다.

환자 데이터는 Danderyd 병원의 Karolinska Institutet에 속한 Red-cap 소프트웨어를 사용하여 암호로 보호되는 안전한 서버에 저장됩니다. 절차 데이터는 절제 조준 장치에서 연구의 체적 및 정밀 데이터 분석을 담당하는 베른 대학의 Artorg 센터로 직접 다운로드한 이미지 시리즈와 함께 저장됩니다.

환자 모집은 주로 스톡홀름 지역에서 이루어집니다. 스웨덴 환자의 모든 치료는 스웨덴 스톡홀름의 Danderyd 병원에서 이루어집니다.

두 번째 센터는 스위스 베른의 Inselspital에, 세 번째 센터는 네덜란드 Groningen에 있습니다.

최적의 포함률로 연구는 1년 이내에 필요한 환자를 모집할 것입니다.

시간 프레임 9월 1일: 프로토콜 완료 및 윤리 위원회에 제출 2015년 11월: 포함 시작 2017년 11월?: 포함 완료 2018: 작업 흐름, 정밀도 및 절제 볼륨과 같은 개입 관련 데이터 게시.

2020: 3년 후속 조치 완료 및 본 연구용 파일 마감 2021: 결과 발표 2023: 5년 생존 데이터 평가 및 발표 2028: 10년 생존 데이터 평가 및 발표 데이터베이스가 마침내 닫혔습니다.