PACT(Patient Aligned Care Team) 집중 관리(PIM) 프로젝트

실험적: 개입--PACT 집중 관리

중재는 PACT 집중 관리 프로그램(PIM)으로 집중적인 학제 간 치료 계획, 치료 조정, 환자 자기 관리 지원, 환자의 필요와 선호도에 따른 맞춤형 목표 설정, 추가 치료 관리 서비스를 제공합니다.

행동: PACT 집중관리

목적: 외래 치료 환경에 있는 동안 병원 입원 및 사망 위험이 가장 높은 재향 군인을 식별하고 사전 예방적으로 관리하는 PACT(Patient Aligned Care Team) 모델을 구현합니다.

목표:

• 복잡하고 고위험 환자의 응급실 및 긴급 진료 이용, 입원 및 사망률 감소
• 베테랑 및 직원 만족도 향상

목표:

• 가능한 한 가정 환경에서 환자를 유지하십시오.
• 건강과 웰빙을 촉진하기 위한 적절한 가정 환경 확보
• 포괄적인 팀 기반 관리 활용
• 복잡한 의료 문제에 대한 학제 간, 조정 및 적시 관리를 제공하기 위해 적절한 VHA 프로그램에 참여하십시오.

다른 이름들:

• 핌

간섭 없음: 평소 케어

PACT에서 치료를 받는 고위험 환자.

VA 건강 관리 비용

입원 환자, 외래 환자, 약국 및 수수료 기반 서비스를 포함한 VA 치료의 총 비용.

의료 활용

VA 중앙 저장소 관리 데이터를 분석하여 병원, 응급 및 외래환자 1차 및 전문 진료의 이용률을 계산합니다. 이 정보는 VA 중앙 저장소 관리 데이터 센터를 통해 전자적으로 추상화됩니다.

총 메디케어 비용

VHA의 기업 데이터 웨어하우스에서 데이터를 추출하여 환자 메디케어 비용을 파악합니다. Medicare는 Medicare가 상환하는 서비스에 대한 총 환자 입원 환자 및 외래 환자 비용을 측정하기 위한 데이터를 청구합니다. 입원 환자 비용은 전체 급성 입원 및 하위 범주(내과, 외과, 정신과, 재활, 호스피스 및 외래 치료에 민감한 상태)에 대한 비용으로 측정됩니다. 외래환자 비용은 9개 범주인 VHA 및 다른 곳에서 메디케어가 환급하는 합산 방문 비용으로 측정됩니다.

총 메디케어 이용률

VHA의 기업 데이터 웨어하우스에서 데이터를 추출하여 환자 활용도를 파악합니다. Medicare는 Medicare가 상환하는 서비스에 대한 총 환자 입원 환자 및 외래 환자 이용률을 측정하기 위한 데이터를 청구합니다. 입원 환자 이용률은 전체 급성 입원 수와 내과, 외과, 정신과, 재활, 호스피스 및 외래 치료에 민감한 조건의 하위 범주로 측정됩니다. 외래 환자 이용률은 9개 카테고리(1차 진료, 전문 진료, 정신 건강, 수술, 가정 건강, 요양원, 진단, 재활 및 ED)에서 Medicare가 상환하는 VHA 및 기타 다른 곳의 통합 방문 횟수로 측정됩니다.

환자 참여

조사관은 질적 데이터를 활용하여 환자 PIM 등록 데이터를 살펴봅니다. 데이터는 환자 및 PACT 제공자와의 질적 인터뷰를 통해 수집됩니다.

제공자 인터뷰 질문:

당신과 당신의 팀은 환자 참여를 위해 어떤 종류의 일을 해왔습니까? 어떤 유형의 환자가 가장 성공적으로 참여할 수 있었습니까? 환자가 PIM 팀에 참여하기 시작하면 환자와 함께 작업할 작업의 우선순위를 어떻게 정합니까?

환자 인터뷰 질문:

PIM 팀과 함께 일하면서 건강에 변화가 생겼습니까? PIM의 일원이 된 이후로 자신을 돌보는 방식이 바뀌었습니까? 다른 베테랑에게 이 프로그램에 대해 이야기한다면 뭐라고 말하겠습니까(장점과 단점)? 이 프로그램에 참여함으로써 어떤 혜택을 받았다고 말하겠습니까? 이 프로그램에 참여하면서 어떤 단점이 있었습니까?

기능 상태

신체적, 사회적 및 정신적 기능 상태에 대한 환자 보고서는 건강 요인 데이터로 의료 방문의 일부로 일상적으로 수집됩니다. 데이터는 VA 중앙 저장소 관리 데이터를 통해 추상화됩니다. 기능 상태를 측정하는 데 사용되는 변수는 다음과 같습니다.

• 일반적으로 귀하의 사회 활동 및 관계에 대한 만족도를 어떻게 평가하시겠습니까? (훌륭함, 매우 좋음, 좋음, 보통, 나쁨)
• 일반적으로 일상적인 사회 활동과 역할을 얼마나 잘 수행하고 있는지 평가해 주십시오. (여기에는 가정, 직장 및 지역 사회에서의 활동과 부모, 자녀, 배우자, 직원, 친구 등의 책임이 포함됩니다.) (탁월함, 매우 좋음, 좋음, 보통, 나쁨)
• 일상 생활 활동에서 Katz 독립 지수를 관리합니다(독립성=1점; 의존성 = 6개 항목 쌍 각각에 대해 0점).
• Lawton Instrumental Activities of Daily Living(IADL) 척도(점수 0-8) 관리

환자 삶의 질 현황

건강 요인으로서 의료 서비스의 일부로 수집된 삶의 질에 대한 환자 평가. 이 정보는 VA 중앙 저장소 관리 데이터 센터를 통해 전자적으로 추상화됩니다. 환자의 삶의 질을 평가하는 데 사용되는 변수는 다음과 같습니다.

• 일반적으로 삶의 질에 대한 환자의 자가 평가: 우수, 매우 우수, 우수, 보통, 나쁨
• 기분 및 사고 능력을 포함한 정신 건강에 대한 환자의 자가 평가: 우수, 매우 우수, 우수, 보통, 나쁨

환자 증상 부담

증상 부담에 대한 환자 평가는 치료의 일부로 정기적으로 수집되고 의료 기록에 문서화되며 VA 중앙 저장소 관리 데이터 센터를 통해 전자적으로 요약됩니다. 정신 건강 및 신체적 부담은 ICD-9 및 ICD-10 코드를 사용하여 의료 기록에서 추출됩니다. 있는 경우 예/아니오로 평가됩니다.

불안

범불안 장애 2항목(GAD-2): (전혀 없음; 며칠; 반나절 이상, 거의 매일). 점수가 높을수록 불안이 높다.

물질 남용

3개 항목 AUDIT-C는 0-12의 척도로 점수를 매겼습니다. 약물: 지난 1년 동안 비의학적 이유로 불법 약물을 사용하거나 처방약을 사용한 적이 몇 번입니까? (예/아니오, 횟수). 점수가 높을수록 약물 남용 상태가 더 나쁩니다.

인지 상태

Blessed-Short 및/또는 Mini-Cog는 점수가 낮을수록 손상이 많습니다.

통증 정도

지난 24시간 동안의 통증 0 = 통증 없음, 10 = 상상할 수 있는 최악의 통증.

호흡 곤란

지난 24시간 동안의 숨가쁨을 0, 숨가쁨 없음, 10, 상상할 수 있는 최악의 척도.

변비 문제

지난 24시간 동안의 변비는 0(변비가 없음)에서 10(상상할 수 있는 최악의 경우)까지입니다.

수면 문제

지난 24시간 동안의 수면 문제는 0(수면 문제 없음)에서 10(상상할 수 있는 최악의 경우)까지 척도로 표시됩니다.

피로도

지난 24시간 동안의 피로를 0(피로 없음)에서 10(상상할 수 있는 최악의 경우)까지 척도로 표시합니다.

낙상의 위험

낙상(환자가 지난 12개월 동안 낙상이 없다고 보고함; 환자가 걷기 또는 균형에 문제가 없다고 보고함; 환자가 걷기 또는 균형에 문제를 보고함; 환자가 지난 12개월 동안 낙상을 보고함

구현 결과/과제

환자, 직원 및 시설 리더의 이해 관계자 인터뷰를 통해 구현 장벽 및 촉진자, 타당성 및 지속 가능성을 얻을 수 있습니다. PIM 직원 주제에는 프로그램 목표, 환자 등록, 참여 전략, 환자 의사 결정이 포함됩니다. 대상 인구, 돌봄의 격차, 돌봄 조정, 준비성, 자원 적합성 및 지속 가능성. PIM 프로그램 리더 주제에는 교훈, 영향 및 지속 가능성, 구현 프로세스가 포함됩니다. 환자 주제에는 프로그램 경험, 관리 참여 및 개선을 위한 제안이 포함됩니다. PACT teamlet 주제에는 PIM에 대한 노출, 워크로드에 미치는 영향, PIM이 제공하는 서비스, PIM 서비스 제공 가능성, PIM 팀과의 작업에 대한 PACT의 영향 및 지속 가능성이 포함됩니다. 시설 리더 주제에는 PIM 프로그램 목표, 전문 서비스 프로그램, 대상 인구 및 고위험 환자를 위한 서비스, PACT 기능, 서비스 및 시설에서 환자에게 영향을 미치는 PIM이 포함됩니다.

1차 진료 직원의 직무 만족도

우리는 5개 의료 기관에서 1차 진료 제공자(PCP)(의사, MD/DO, 간호사 실무자, NP, 의사 보조, PA) 및 간호사(정간호사, RN, 면허 실무 간호사, LPN, 면허 직업 간호사-LVN)를 조사합니다. PIM 팀이 있는 시스템. 응답률을 높이기 위해 RedCap을 사용하는 온라인과 종이 및 펜 버전의 설문 조사를 모두 사용할 것입니다. 기준선과 1년 후에 1차 진료 직원을 설문조사할 것입니다. 1차 진료 직원의 직업 만족도는 "전반적으로, 나는 내 직업에 만족한다"라는 단일 항목으로 측정되며, 5점 리커트 합의 척도로 평가됩니다. (전적으로 동의하지 않음, 동의하지 않음, 동의하지도 동의하지도 않음, 동의함, 매우 동의함). 점수가 높을수록 만족도가 높습니다.

• 전반적으로 나는 내 직업에 만족한다. (전적으로 동의하지 않음, 동의하지 않음, 동의하지도 동의하지도 않음, 동의함, 매우 동의함). 점수가 높을수록 만족도가 높습니다.

1차 진료 직원 VA에 머물 의향

우리는 5개 의료 기관에서 1차 진료 제공자(PCP)(의사, MD/DO, 간호사 실무자, NP, 의사 보조, PA) 및 간호사(정간호사, RN, 면허 실무 간호사, LPN, 면허 직업 간호사-LVN)를 조사합니다. PIM 팀이 있는 시스템. 응답률을 높이기 위해 RedCap을 사용하는 온라인과 종이 및 펜 버전의 설문 조사를 모두 사용할 것입니다. 기준선과 1년 후에 1차 진료 직원을 설문조사할 것입니다. VA에 머물 의향은 "향후 2년 동안 VA에서 PC로 계속 일할 의향"이라는 단일 항목으로 측정되며 5점 Likert 동의 척도로 평가됩니다. (전적으로 동의하지 않음, 동의하지 않음, 동의하지도 동의하지도 않음, 동의함, 매우 동의함). 점수가 높을수록 만족도가 높습니다.