Patient Aligned Care Team (PACT) Intensiv Management (PIM) prosjekt

Eksperimentell: Intervensjon -- PACT Intensiv Management

Intervensjonen er PACT Intensive Management Program (PIM) som gir intensiv tverrfaglig omsorgsplanlegging, omsorgskoordinering, støtte til selvledelse av pasienter, og skreddersydd målsetting basert på pasientens behov og preferanser, og ytterligere omsorgsadministrasjonstjenester.

Atferdsmessig: PACT Intensiv ledelse

Formål: Implementere en Patient Aligned Care Team (PACT)-modell som identifiserer og proaktivt administrerer veteraner med høyest risiko for sykehusinnleggelse og død mens de fortsatt er i ambulant omsorg.

Mål:

• Reduser bruk av akuttmottak og akutthjelp, sykehusinnleggelse og dødelighet hos komplekse pasienter med høy risiko
• Forbedre veteraner og ansattes tilfredshet

Mål:

• Oppretthold pasienten i hjemmemiljøet så mye som mulig
• Sikre hensiktsmessige hjemmemiljøer for å legge til rette for helse og velvære
• Bruk omfattende teambasert omsorg
• Engasjere passende VHA-programmer for å gi tverrfaglig, koordinert og rettidig håndtering av komplekse medisinske problemer

Andre navn:

• PIM

Ingen inngripen: Vanlig omsorg

Høyrisikopasienter som mottar omsorg i PACT.

VA helsetjenester kostnad

Totale kostnader for VA-pleie, inkludert stasjonære, polikliniske, apotek og gebyrbaserte tjenester.

Utnyttelse av helsetjenester

VA sentrallager administrative data vil bli analysert for å beregne utnyttelse av sykehus, akutt og poliklinisk primær- og spesialitet. Denne informasjonen vil bli abstrahert elektronisk gjennom det administrative datasenteret for VA-sentralen

Total Medicare-kostnad

Data vil bli hentet fra VHAs Corporate Data Warehouse for å fange opp pasientens Medicare-kostnader. Medicare hevder data for å måle totale pasientkostnader for innleggelse og poliklinisk pasient for tjenester som refunderes av Medicare. Innlagte kostnader vil bli målt som kostnad for totale akutte sykehusinnleggelser, og underkategorier: medisinske, kirurgiske, psykiatriske, rehabiliterings-, hospice- og ambulerende omsorgssensitive tilstander. Polikliniske kostnader vil bli målt som kostnadene for kombinerte besøk i VHA og andre steder refundert av Medicare i 9 kategorier: primærhelse, spesialitet, mental helse, kirurgi, hjemmehelse, sykehjem, diagnostikk, rehabilitering og ED.

Total Medicare-utnyttelse

Data vil bli trukket ut fra VHAs Corporate Data Warehouse for å fange pasientbruk. Medicare hevder data for å måle total bruk av pasienter på stasjonær og poliklinisk pasient for tjenester som refunderes av Medicare. Innlagte bruk vil bli målt som antall akutte sykehusinnleggelser, og underkategorier: medisinske, kirurgiske, psykiatriske, rehabiliterings-, hospice- og ambulerende omsorgssensitive tilstander. Poliklinisk bruk vil bli målt som antall kombinerte besøk i VHA og andre steder som refunderes av Medicare i 9 kategorier: primærhelse, spesialomsorg, mental helse, kirurgi, hjemmehelse, sykehjem, diagnostikk, rehabilitering og ED.

Pasientengasjement

Etterforskerne vil se på PIM-registreringsdata for pasienter ved å bruke kvalitative data. Dataene vil bli samlet inn gjennom kvalitative intervjuer med pasienter og PACT-leverandører.

Spørsmål til leverandørintervjuer:

Fortell meg hva slags ting du og teamet ditt har gjort for å prøve å engasjere pasienter. Hvilke typer pasienter har du vært i stand til å engasjere mest vellykket? Når pasientene har begynt å engasjere seg med PIM-teamet, hvordan prioriterer du hva du skal jobbe med dem?

Pasientintervjuspørsmål:

Har arbeidet med PIM-teamet gjort en forskjell i helsen din? Har du endret hvordan du tar vare på deg selv siden du har vært en del av PIM? Hvis du skulle fortelle en annen veteran om dette programmet, hva ville du si (er fordeler og ulemper)? Hvordan vil du si at du har hatt nytte av å være med i dette programmet? Hva har vært ulempene ved å være med i dette programmet?

Funksjonell status

Pasientrapporter om deres fysiske, sosiale og mentale funksjonsstatus samles rutinemessig inn som en del av legebesøket som helsefaktordata. Dataene vil bli abstrahert gjennom VA-sentrallagerets administrative data. Variablene som brukes til å måle funksjonell status er følgende:

• Generelt, hvordan vil du vurdere din tilfredshet med dine sosiale aktiviteter og relasjoner? (Utmerket, Veldig bra, Bra, Rettferdig, Dårlig)
• Generelt, vennligst vurder hvor godt du utfører dine vanlige sosiale aktiviteter og roller. (Dette inkluderer aktiviteter hjemme, på jobben og i lokalsamfunnet ditt, og ansvar som forelder, barn, ektefelle, ansatt, venn osv.) (Utmerket, Veldig bra, Bra, Rettferdig, Dårlig)
• Administrer Katz-indeksen for uavhengighet i dagliglivets aktiviteter (Uavhengighet=1 poeng; avhengighet = 0 poeng for hvert av de seks gjenstandsparene)
• Administrer Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL)-skalaen (score 0-8)

Pasientens livskvalitetsstatus

Pasientvurdering av deres livskvalitet samlet inn som en del av deres medisinske behandling som en helsefaktor. Denne informasjonen vil bli abstrahert elektronisk gjennom det administrative datasenteret for VA-sentralen. Variablene som brukes for å vurdere en pasients livskvalitet er følgende:

• Pasientens egenvurdering av livskvalitet generelt: Utmerket, Veldig bra, Bra, Rettferdig, Dårlig
• Pasientens egenvurdering av mental helse, inkludert humør og evne til å tenke: Utmerket, Veldig bra, Bra, Rettferdig, Dårlig

Pasientens symptombelastning

Pasientvurdering av symptombyrde blir rutinemessig samlet inn som en del av deres omsorg og dokumentert i deres journal og vil bli elektronisk abstrahert gjennom VA-sentralt arkivets administrative datasenter. Psykisk helse og fysiske belastninger er abstrahert fra journalen ved å bruke ICD-9 og ICD-10 kode. Det vil bli vurdert til ja/nei hvis tilstede.

Angst

Generalisert angstlidelse 2-element (GAD-2): (Ikke i det hele tatt; flere dager; Mer enn halvparten av dagene, nesten hver dag). Jo høyere poengsum jo høyere angst.

Stoffmisbruk

3-elementet AUDIT-C scoret på en skala fra 0-12; Narkotika: Hvor mange ganger i løpet av det siste året har du brukt et ulovlig stoff eller brukt reseptbelagte medisiner av ikke-medisinske årsaker? (Ja/Nei, antall ganger). Jo høyere poengsum, desto dårligere er russtatusen.

Kognitiv status

The Blessed-Short og/eller Mini-Cog hvor jo lavere poengsum jo mer svekkelse.

Smertenivå

Smerter siste 24 timer på en skala fra 0 = ingen smerte, til 10 = verst tenkelig smerte.

Kortpustethet

Kortpustethet siste 24 timer på en skala fra 0, ingen kortpustethet, til 10, verst tenkelig.

Problemer med forstoppelse

Forstoppelse siste 24 timer på en skala fra 0, ingen forstoppelse, til 10, verst tenkelig.

Søvnproblemer

Søvnproblemer de siste 24 timene på en skala fra 0, ingen søvnproblemer, til 10, verst tenkelig.

Nivå av tretthet

Tretthet siste 24 timer på en skala fra 0, ingen tretthet, til 10, verst tenkelig.

Risiko for fall

Fall (Pasienten rapporterer ingen fall de siste 12 månedene; Pasienten rapporterer ingen problemer med å gå eller balanse; Pasienten rapporterer problemer med å gå eller balanse; Pasientene rapporterer fall de siste 12 månedene

Implementering Utfall/utfordringer

Implementeringsbarrierer og tilretteleggere, gjennomførbarhet og bærekraft vil bli oppnådd gjennom interessentintervjuer av pasienter, ansatte og anleggsledere. PIM-ansattes emner inkluderer programmål, pasientregistrering, engasjementsstrategier, pasientbeslutninger; målgruppe, hull i omsorg, omsorgskoordinering, beredskap, ressurstilstrekkelighet og bærekraft. Temaer for PIM-programleder inkluderer lærdom, effekt og bærekraft, og implementeringsprosess. Pasientemner inkluderer erfaring med program, engasjement i omsorg og forslag til forbedringer. PACT-teamet-emner inkluderer eksponering for PIM, innvirkningen på arbeidsmengden, tjenestene PIM tilbyr, gjennomførbarheten av å tilby PIM-tjenester, virkningen og bærekraften til PACT på å jobbe med PIM-teamet. Fasilitetsledere inkluderer PIM-programmål, spesialitetstjenesteprogrammer, målpopulasjon og tjenester for høyrisikopasienter, PACT-funksjon, PIM påvirker pasienter på tjenester og anlegg.

Primærhelsepersonell Arbeidsglede

Vi vil kartlegge primære omsorgsleverandører (PCP-er) (leger, lege/doktorer; sykepleiere, NP-er; legeassistenter, PA-er) og sykepleiere (registrerte sykepleiere, RN-er; lisensierte praktiske sykepleiere, LPN-er; lisensierte yrkessykepleiere-LVN-er) ved de fem helsevesenet systemer som har et PIM-team. Vi vil bruke både online med RedCap og papir-og-penn-versjoner av undersøkelsen for å øke svarprosenten. Vi vil kartlegge ansatte i primærhelsetjenesten ved baseline og ett år senere. Primærpleiepersonalet Jobbtilfredshet måles ved et enkelt punkt "Generelt sett er jeg fornøyd med jobben min," vurdert på en 5-punkts Likert-avtaleskala. (Helt uenig, Uenig, Verken enig eller uenig, Enig, Helt enig). Jo høyere poengsum jo høyere tilfredshet.

• Generelt sett er jeg fornøyd med jobben min. (Helt uenig, Uenig, Verken enig eller uenig, Enig, Helt enig). Jo høyere poengsum jo høyere tilfredshet.

Primærhelsepersonell Intensjon om å bli på VA

Vi vil kartlegge primære omsorgsleverandører (PCP-er) (leger, lege/doktorer; sykepleiere, NP-er; legeassistenter, PA-er) og sykepleiere (registrerte sykepleiere, RN-er; lisensierte praktiske sykepleiere, LPN-er; lisensierte yrkessykepleiere-LVN-er) ved de fem helsevesenet systemer som har et PIM-team. Vi vil bruke både online med RedCap og papir-og-penn-versjoner av undersøkelsen for å øke svarprosenten. Vi vil kartlegge ansatte i primærhelsetjenesten ved baseline og ett år senere. Intention to Stay at the VA måles ved et enkelt punkt "Jeg har tenkt å fortsette å jobbe i PC på VA de neste to årene," vurdert på en 5-punkts Likert-avtaleskala. (Helt uenig, Uenig, Verken enig eller uenig, Enig, Helt enig). Jo høyere poengsum jo høyere tilfredshet.