Patiëntgericht zorgteam (PACT) Intensive Management (PIM)-project

Experimenteel: Interventie - PACT Intensief Management

De interventie is het PACT Intensive Management Program (PIM) dat intensieve interdisciplinaire zorgplanning, zorgcoördinatie, zelfmanagementondersteuning van de patiënt, het stellen van doelen op maat op basis van de behoeften en voorkeuren van de patiënt en aanvullende zorgmanagementdiensten biedt.

Gedragsmatig: PACT Intensief Beheer

Doel: Implementeer een Patient Aligned Care Team (PACT)-model dat veteranen met het hoogste risico op ziekenhuisopname en overlijden identificeert en proactief beheert terwijl ze zich nog in de ambulante zorgomgeving bevinden.

Doel:

• Verminder het gebruik van spoedeisende hulp en spoedeisende zorg, ziekenhuisopname en mortaliteit bij complexe patiënten met een hoog risico
• Verbeter de tevredenheid van veteranen en medewerkers

Doelstellingen:

• Houd de patiënt zoveel mogelijk in de thuissituatie
• Zorg voor een geschikte thuisomgeving om gezondheid en welzijn te bevorderen
• Maak gebruik van uitgebreide teamgebaseerde zorg
• Schakel geschikte VHA-programma's in om interdisciplinaire, gecoördineerde en tijdige behandeling van complexe medische problemen te bieden

Andere namen:

• PIM

Geen tussenkomst: Gebruikelijke zorg

Hoogrisicopatiënten die zorg krijgen in PACT.

VA zorgkosten

Totale kosten van VA-zorg, inclusief intramurale, poliklinische, apotheek- en vergoedingsdiensten.

Gebruik in de gezondheidszorg

De administratieve gegevens van de centrale opslagplaats van VA zullen worden geanalyseerd om het gebruik van ziekenhuis-, eerstehulp- en poliklinische eerstelijns- en specialistische zorg te berekenen. Deze informatie zal elektronisch worden geabstraheerd via het administratieve datacentrum van de centrale opslagplaats van VA

Totale Medicare-kosten

Gegevens zullen worden geëxtraheerd uit VHA's Corporate Data Warehouse om Medicare-kosten voor patiënten vast te leggen. Medicare claimt gegevens om de totale intramurale en poliklinische kosten van de patiënt te meten voor diensten die door Medicare worden vergoed. De intramurale kosten zullen worden gemeten als de kosten voor totale acute ziekenhuisopnames en subcategorieën: medische, chirurgische, psychiatrische, revalidatie-, hospice- en ambulante zorggevoelige aandoeningen. Ambulante kosten worden gemeten als de kosten voor gecombineerde bezoeken in VHA en elders vergoed door Medicare in 9 categorieën: eerstelijnszorg, gespecialiseerde zorg, geestelijke gezondheidszorg, chirurgie, thuiszorg, verpleeghuis, diagnostiek, revalidatie en SEH.

Totaal Medicare-gebruik

Gegevens zullen worden geëxtraheerd uit VHA's Corporate Data Warehouse om het gebruik van patiënten vast te leggen. Medicare claimt gegevens om het totale gebruik van intramurale en poliklinische patiënten te meten voor diensten die door Medicare worden vergoed. Het intramurale gebruik zal worden gemeten als tellingen van het totale aantal acute ziekenhuisopnames en subcategorieën: medische, chirurgische, psychiatrische, revalidatie-, hospice- en ambulante zorggevoelige aandoeningen. Het gebruik van ambulante patiënten wordt gemeten als het aantal gecombineerde bezoeken in VHA en elders dat door Medicare wordt vergoed in 9 categorieën: eerstelijnszorg, gespecialiseerde zorg, geestelijke gezondheidszorg, chirurgie, thuiszorg, verpleeghuis, diagnostiek, revalidatie en SEH.

Betrokkenheid van de patiënt

De onderzoekers zullen de PIM-inschrijvingsgegevens van patiënten bekijken door gebruik te maken van kwalitatieve gegevens. De gegevens zullen worden verzameld door middel van kwalitatieve interviews met patiënten en PACT-aanbieders.

Vragen over aanbiederinterviews:

Vertel me wat voor soort dingen jij en je team hebben gedaan om patiënten te betrekken. Welke soorten patiënten heb je het meest succesvol weten te bereiken? Als patiënten eenmaal zijn begonnen met het PIM-team, hoe stelt u dan prioriteiten waaraan u met hen wilt werken?

Vragen over patiëntinterviews:

Heeft het werken met het PIM-team een ​​verschil gemaakt voor uw gezondheid? Is de manier waarop u voor uzelf zorgt veranderd sinds u deel uitmaakt van PIM? Als je een andere veteraan over dit programma zou vertellen, wat zou je dan zeggen (zijn de voor- en nadelen)? Hoe zou je zeggen dat je baat hebt gehad bij deelname aan dit programma? Wat waren de nadelen van deelname aan dit programma?

Functionele status

Patiëntenrapporten over hun fysieke, sociale en mentale functionele status worden routinematig verzameld als onderdeel van hun medische bezoek als gegevens over gezondheidsfactoren. De gegevens worden geabstraheerd via de administratieve gegevens van de centrale opslagplaats van VA. De variabelen die worden gebruikt om de functionele status te meten, zijn de volgende:

• Hoe zou u in het algemeen uw tevredenheid over uw sociale activiteiten en relaties beoordelen? (uitstekend, zeer goed, goed, matig, slecht)
• Geef in het algemeen aan hoe goed u uw gebruikelijke sociale activiteiten en rollen vervult. (Dit omvat activiteiten thuis, op het werk en in uw gemeenschap, en verantwoordelijkheden als ouder, kind, echtgenoot, werknemer, vriend, enz.) (Uitstekend, Zeer goed, Goed, Redelijk, Slecht)
• Beheer de Katz-index van onafhankelijkheid in activiteiten van het dagelijks leven (onafhankelijkheid = 1 punt; afhankelijkheid = 0 punten voor elk van de zes itemparen)
• Dien de Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL)-schaal toe (score 0-8)

Levenskwaliteit van de patiënt

Patiëntbeoordeling van hun kwaliteit van leven verzameld als onderdeel van hun medische zorg als gezondheidsfactor. Deze informatie zal elektronisch worden geabstraheerd via het administratieve datacentrum van de centrale opslagplaats van VA. De variabelen die worden gebruikt om de kwaliteit van leven van een patiënt te beoordelen, zijn de volgende:

• Zelfbeoordeling van de kwaliteit van leven door de patiënt in het algemeen: uitstekend, zeer goed, goed, redelijk, slecht
• Zelfbeoordeling van de geestelijke gezondheid door de patiënt, inclusief stemming en denkvermogen: uitstekend, zeer goed, goed, redelijk, slecht

Patiënt Symptomenbelasting

De beoordeling door de patiënt van de symptoombelasting wordt routinematig verzameld als onderdeel van hun zorg en gedocumenteerd in hun medisch dossier en zal elektronisch worden geabstraheerd via het administratieve datacentrum van de centrale opslagplaats van de VA. Geestelijke gezondheid en fysieke belasting worden geabstraheerd uit het medisch dossier met behulp van de ICD-9- en ICD-10-code. Het wordt beoordeeld als ja/nee indien aanwezig.

Spanning

Gegeneraliseerde angststoornis 2-item (GAD-2): (helemaal niet; enkele dagen; meer dan de helft van de dagen, bijna elke dag). Hoe hoger de score, hoe groter de angst.

Drugsmisbruik

De 3-item AUDIT-C scoorde op een schaal van 0-12; Drugs: Hoe vaak heeft u het afgelopen jaar een illegale drug gebruikt of een voorgeschreven medicijn gebruikt om niet-medische redenen? (Ja/Nee, Aantal keren). Hoe hoger de score, hoe slechter de status van middelenmisbruik.

Cognitieve status

De Blessed-Short en/of de Mini-Cog waarbij hoe lager de score, hoe meer beperkingen.

Pijn niveau

Pijn in de afgelopen 24 uur op een schaal van 0 = geen pijn tot 10 = ergst denkbare pijn.

Kortademigheid

Kortademigheid in de afgelopen 24 uur op een schaal van 0, geen kortademigheid, tot 10, ergst denkbare.

Problemen met constipatie

Obstipatie in de afgelopen 24 uur op een schaal van 0, geen obstipatie, tot 10, ergst denkbare.

Slaapproblemen

Slaapproblemen in de afgelopen 24 uur op een schaal van 0, geen slaapproblemen tot 10, ergst denkbare.

Niveau van vermoeidheid

Vermoeidheid in de afgelopen 24 uur op een schaal van 0, geen vermoeidheid, tot 10, ergst denkbare.

Risico op vallen

Valpartijen (Patiënt meldt geen vallen in de afgelopen 12 maanden; Patiënt meldt geen problemen met lopen of evenwicht; Patiënt meldt problemen met lopen of evenwicht; Patiënt meldt vallen in de afgelopen 12 maanden

Implementatie Resultaat/uitdagingen

Implementatiebelemmeringen en facilitators, haalbaarheid en duurzaamheid zullen worden verkregen door middel van interviews met belanghebbenden van patiënten, personeel en faciliteitenleiders. Onderwerpen van het PIM-personeel omvatten programmadoelen, patiëntinschrijving, betrokkenheidsstrategieën, besluitvorming door patiënten; doelgroep, hiaten in de zorg, zorgcoördinatie, paraatheid, toereikendheid van middelen en duurzaamheid. Onderwerpen van PIM-programmaleiders zijn onder andere geleerde lessen, impact en duurzaamheid, en implementatieproces. Patiëntonderwerpen zijn onder meer ervaring in het programma, betrokkenheid bij de zorg en suggesties voor verbetering. Onderwerpen van het PACT-team zijn onder meer de blootstelling aan PIM, de impact op de werkdruk, de diensten die PIM levert, de haalbaarheid van het leveren van PIM-diensten, de impact en duurzaamheid van PACT op het werken met het PIM-team. Onderwerpen van facilitaire leiders zijn onder meer PIM-programmadoelen, gespecialiseerde serviceprogramma's, doelpopulatie en diensten voor patiënten met een hoog risico, PACT-functioneren, PIM beïnvloedt patiënten op diensten en faciliteit.

Tevredenheid van het personeel in de eerstelijnszorg

We zullen eerstelijnszorgverleners (PCP's) (artsen, MD's/DO's; nurse practitioners, NP's; physician assistants, PA's) en verpleegkundigen (geregistreerde verpleegkundigen, RN's; gediplomeerde praktijkverpleegkundigen, LPN's; gediplomeerde beroepsverpleegkundigen-LVN's) ondervragen bij de vijf systemen die een PIM-team hebben. We zullen zowel online met RedCap als papieren en penversies van de enquête gebruiken om de respons te verhogen. We zullen het personeel van de eerstelijnszorg bevragen bij aanvang en een jaar later. Medewerkers in de eerstelijnszorg Werktevredenheid wordt gemeten door een enkel item "Over het algemeen ben ik tevreden met mijn baan", gescoord op een 5-punts Likert-schaal. (helemaal niet mee eens, niet mee eens, niet mee eens, niet mee oneens, mee eens, helemaal mee eens). Hoe hoger de score, hoe hoger de tevredenheid.

• Over het algemeen ben ik tevreden met mijn werk. (helemaal niet mee eens, niet mee eens, niet mee eens, niet mee oneens, mee eens, helemaal mee eens). Hoe hoger de score, hoe hoger de tevredenheid.

Personeel eerstelijnszorg Intentie om bij de VA te blijven

We zullen eerstelijnszorgverleners (PCP's) (artsen, MD's/DO's; nurse practitioners, NP's; physician assistants, PA's) en verpleegkundigen (geregistreerde verpleegkundigen, RN's; gediplomeerde praktijkverpleegkundigen, LPN's; gediplomeerde beroepsverpleegkundigen-LVN's) ondervragen bij de vijf systemen die een PIM-team hebben. We zullen zowel online met RedCap als papieren en penversies van de enquête gebruiken om de respons te verhogen. We zullen het personeel van de eerstelijnszorg bevragen bij aanvang en een jaar later. De intentie om bij de VA te blijven wordt gemeten aan de hand van een enkel item "Ik ben van plan om de komende twee jaar in de pc bij de VA te blijven werken", gescoord op een 5-punts Likert-schaal. (helemaal niet mee eens, niet mee eens, niet mee eens, niet mee oneens, mee eens, helemaal mee eens). Hoe hoger de score, hoe hoger de tevredenheid.