Progetto di gestione intensiva (PIM) del Patient Aligned Care Team (PACT).

Sperimentale: Intervento - Gestione intensiva PACT

L'intervento è il programma di gestione intensiva PACT (PIM) che fornisce un'intensa pianificazione interdisciplinare dell'assistenza, il coordinamento dell'assistenza, il supporto all'autogestione del paziente e la definizione di obiettivi su misura in base alle esigenze e alle preferenze del paziente e servizi aggiuntivi di gestione dell'assistenza.

Comportamentale: Gestione intensiva PACT

Scopo: implementare un modello PACT (Patient Aligned Care Team) che identifichi e gestisca in modo proattivo i veterani a più alto rischio di ricovero ospedaliero e morte mentre sono ancora nell'ambito delle cure ambulatoriali.

Obbiettivo:

• Ridurre l'utilizzo delle cure urgenti e del pronto soccorso, l'ospedalizzazione e la mortalità nei pazienti complessi e ad alto rischio
• Migliora la soddisfazione dei veterani e del personale

Obiettivi:

• Mantenere il paziente in ambiente domestico il più possibile
• Garantire un ambiente domestico appropriato per favorire la salute e il benessere
• Utilizzare un'assistenza completa basata sul team
• Coinvolgere programmi VHA appropriati per fornire una gestione interdisciplinare, coordinata e tempestiva di problemi medici complessi

Altri nomi:

• PIM

Nessun intervento: Solita cura

Pazienti ad alto rischio che ricevono cure in PACT.

Costo dell'assistenza sanitaria VA

Costi totali dell'assistenza VA, compresi i servizi ospedalieri, ambulatoriali, farmaceutici ea pagamento.

Utilizzo sanitario

I dati amministrativi del repository centrale VA verranno analizzati per calcolare l'utilizzo delle cure primarie e specialistiche ospedaliere, di emergenza e ambulatoriali. Queste informazioni verranno estratte elettronicamente attraverso il data center amministrativo del repository centrale VA

Costo totale dell'assistenza sanitaria

I dati verranno estratti dal Corporate Data Warehouse di VHA per acquisire i costi di Medicare per i pazienti. Medicare rivendica i dati per misurare il costo totale dei pazienti ricoverati e ambulatoriali per i servizi rimborsati da Medicare. Il costo del ricovero sarà misurato come costo per ricoveri acuti totali e sottocategorie: condizioni mediche, chirurgiche, psichiatriche, riabilitative, hospice e ambulatoriali sensibili. Il costo ambulatoriale sarà misurato come il costo per le visite combinate in VHA e altrove rimborsate da Medicare in 9 categorie: cure primarie, cure specialistiche, salute mentale, chirurgia, assistenza domiciliare, casa di cura, diagnostica, riabilitazione e PS.

Utilizzo totale di Medicare

I dati verranno estratti dal Corporate Data Warehouse di VHA per acquisire l'utilizzo da parte dei pazienti. Medicare rivendica i dati per misurare l'utilizzo totale dei pazienti ricoverati e ambulatoriali per i servizi rimborsati da Medicare. L'utilizzo dei ricoveri sarà misurato come conteggio dei ricoveri acuti totali e sottocategorie: condizioni mediche, chirurgiche, psichiatriche, riabilitative, hospice e ambulatoriali sensibili all'assistenza. L'utilizzo ambulatoriale sarà misurato come il numero di visite combinate in VHA e altrove rimborsate da Medicare in 9 categorie: cure primarie, cure specialistiche, salute mentale, chirurgia, assistenza domiciliare, casa di cura, diagnostica, riabilitazione e PS.

Coinvolgimento del paziente

Gli investigatori esamineranno i dati di iscrizione PIM dei pazienti utilizzando dati qualitativi. I dati saranno raccolti attraverso interviste qualitative con pazienti e fornitori di PACT.

Domande sui colloqui con i fornitori:

Dimmi che tipo di cose avete fatto tu e il tuo team per cercare di coinvolgere i pazienti Quali tipi di pazienti siete riusciti a coinvolgere con maggior successo? Una volta che i pazienti hanno iniziato a interagire con il team PIM, come stabilisci la priorità su cosa lavorare con loro?

Domande del colloquio con il paziente:

Lavorare con il team PIM ha fatto la differenza per la tua salute? Hai cambiato il modo in cui ti prendi cura di te stesso da quando fai parte di PIM? Se dovessi parlare di questo programma a un altro veterano, cosa diresti (sono i pro ei contro)? In che modo diresti di aver tratto beneficio dall'essere in questo programma? Quali sono stati gli svantaggi di essere in questo programma?

Stato funzionale

Il rapporto del paziente sul suo stato funzionale fisico, sociale e mentale viene regolarmente raccolto come parte della sua visita medica come dati sui fattori di salute. I dati verranno estratti attraverso i dati amministrativi del repository centrale VA. Le variabili utilizzate per misurare lo stato funzionale sono le seguenti:

• In generale, come valuteresti la tua soddisfazione per le tue attività e relazioni sociali? (Eccellente, Molto buono, Buono, Discreto, Scarso)
• In generale, valuta quanto bene svolgi le tue normali attività e ruoli sociali. (Questo include attività a casa, al lavoro e nella tua comunità, e responsabilità come genitore, figlio, coniuge, dipendente, amico, ecc.) (Eccellente, Molto buono, Buono, Discreto, Scarso)
• Amministrare l'indice di indipendenza Katz nelle attività della vita quotidiana (indipendenza = 1 punto; dipendenza = 0 punti per ciascuna delle sei coppie di elementi)
• Amministrare la scala Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) (punteggio 0-8)

Stato della qualità della vita del paziente

Valutazione del paziente della qualità della vita raccolta nell'ambito delle cure mediche come fattore di salute. Queste informazioni verranno estratte elettronicamente attraverso il data center amministrativo del repository centrale VA. Le variabili utilizzate per valutare la qualità della vita di un paziente sono le seguenti:

• Autovalutazione del paziente sulla qualità della vita in generale: eccellente, molto buona, buona, discreta, scarsa
• Autovalutazione della salute mentale del paziente, inclusi umore e capacità di pensare: Eccellente, Molto buono, Buono, Discreto, Scarso

Carico dei sintomi del paziente

La valutazione del carico dei sintomi del paziente viene regolarmente raccolta come parte della loro cura e documentata nella loro cartella clinica e sarà estratta elettronicamente attraverso il centro dati amministrativo del repository centrale VA. La salute mentale e gli oneri fisici sono estratti dalla cartella clinica utilizzando il codice ICD-9 e ICD-10. Sarà valutato come sì/no se presente.

Ansia

Disturbo d'ansia generalizzato 2-item (GAD-2): (per niente; diversi giorni; più della metà dei giorni, quasi ogni giorno). Più alto è il punteggio, maggiore è l'ansia.

Abuso di sostanze

L'AUDIT-C a 3 voci ha ottenuto un punteggio su una scala da 0 a 12; Droghe: quante volte nell'ultimo anno hai usato una droga illegale o hai usato un farmaco su prescrizione per motivi non medici? (Sì/No, Numero di volte). Maggiore è il punteggio, peggiore è lo stato di abuso di sostanze.

Stato cognitivo

Il Blessed-Short e/o il Mini-Cog dove più basso è il punteggio maggiore è la menomazione.

Livello di dolore

Dolore nelle ultime 24 ore su una scala da 0 = nessun dolore, a 10 = peggior dolore immaginabile.

Fiato corto

Mancanza di respiro nelle ultime 24 ore su una scala da 0, nessuna mancanza di respiro, a 10, peggiore immaginabile.

Problemi di stitichezza

Stitichezza nelle ultime 24 ore su una scala da 0, nessuna stitichezza, a 10, peggiore immaginabile.

Problemi di sonno

Problemi di sonno nelle ultime 24 ore su una scala da 0, nessun problema di sonno, a 10, peggiore immaginabile.

Livello di fatica

Fatica nelle ultime 24 ore su una scala da 0, nessuna fatica, a 10, peggiore immaginabile.

Rischio di cadute

Cadute (Il paziente non riporta cadute negli ultimi 12 mesi; Il paziente non riferisce problemi di deambulazione o equilibrio; Il paziente riferisce problemi di deambulazione o equilibrio; Il paziente riferisce cadute negli ultimi 12 mesi

Risultati dell'implementazione/sfide

Le barriere e i facilitatori dell'implementazione, la fattibilità e la sostenibilità saranno ottenute attraverso interviste alle parti interessate di pazienti, personale e dirigenti della struttura. Gli argomenti del personale PIM includono gli obiettivi del programma, l'arruolamento dei pazienti, le strategie di coinvolgimento, il processo decisionale dei pazienti; popolazione target, lacune nell'assistenza, coordinamento dell'assistenza, prontezza, adeguatezza delle risorse e sostenibilità. Gli argomenti del leader del programma PIM includono lezioni apprese, impatto e sostenibilità e processo di implementazione. Gli argomenti dei pazienti includono l'esperienza nel programma, l'impegno nella cura e suggerimenti per il miglioramento. Gli argomenti del team PACT includono l'esposizione a PIM, l'impatto sul carico di lavoro, i servizi forniti da PIM, la fattibilità della fornitura di servizi PIM, l'impatto e la sostenibilità di PACT sul lavoro con il team PIM. Gli argomenti dei leader della struttura includono obiettivi del programma PIM, programmi di servizi speciali, popolazione target e servizi per pazienti ad alto rischio, funzionamento PACT, PIM colpisce i pazienti sui servizi e struttura.

Soddisfazione lavorativa del personale di assistenza primaria

Indagheremo i fornitori di cure primarie (PCP) (medici, MD/DO; infermieri, NP; assistenti medici, PA) e infermieri (infermieri registrati, RN; infermieri pratici autorizzati, LPN; infermieri professionali autorizzati-LVN) presso i cinque centri sanitari sistemi che dispongono di un team PIM. Utilizzeremo sia la versione online con RedCap sia la versione cartacea del sondaggio per aumentare il tasso di risposta. Esamineremo il personale dell'assistenza primaria al basale e un anno dopo. La soddisfazione lavorativa del personale di assistenza primaria è misurata da un singolo elemento "Nel complesso, sono soddisfatto del mio lavoro", valutato su una scala di accordo Likert a 5 punti. (Fortemente in disaccordo, in disaccordo, né d'accordo né in disaccordo, d'accordo, assolutamente d'accordo). Più alto è il punteggio, maggiore è la soddisfazione.

• Nel complesso, sono soddisfatto del mio lavoro. (Fortemente in disaccordo, in disaccordo, né d'accordo né in disaccordo, d'accordo, assolutamente d'accordo). Più alto è il punteggio, maggiore è la soddisfazione.

Personale di assistenza primaria Intenzione di rimanere presso il VA

Indagheremo i fornitori di cure primarie (PCP) (medici, MD/DO; infermieri, NP; assistenti medici, PA) e infermieri (infermieri registrati, RN; infermieri pratici autorizzati, LPN; infermieri professionali autorizzati-LVN) presso i cinque centri sanitari sistemi che dispongono di un team PIM. Utilizzeremo sia la versione online con RedCap sia la versione cartacea del sondaggio per aumentare il tasso di risposta. Esamineremo il personale dell'assistenza primaria al basale e un anno dopo. L'intenzione di rimanere al VA è misurata da un singolo elemento "Intendo continuare a lavorare in PC al VA per i prossimi due anni", valutato su una scala di accordo Likert a 5 punti. (Fortemente in disaccordo, in disaccordo, né d'accordo né in disaccordo, d'accordo, assolutamente d'accordo). Più alto è il punteggio, maggiore è la soddisfazione.