Projet de gestion intensive (PIM) de l'équipe de soins alignés sur les patients (PACT)

Expérimental: Intervention--Gestion intensive PACT

L'intervention est le programme de gestion intensive PACT (PIM) qui fournit une planification des soins interdisciplinaires intensifs, une coordination des soins, un soutien à l'autogestion des patients et la définition d'objectifs personnalisés en fonction des besoins et des préférences des patients, ainsi que des services de gestion des soins supplémentaires.

Comportemental: Gestion intensive PACT

Objectif : Mettre en œuvre un modèle d'équipe de soins adaptés aux patients (PACT) qui identifie et gère de manière proactive les vétérans les plus à risque d'hospitalisation et de décès pendant qu'ils sont encore dans le cadre des soins ambulatoires.

Objectif:

• Réduire l'utilisation des services d'urgence et des soins d'urgence, l'hospitalisation et la mortalité chez les patients complexes à haut risque
• Améliorer la satisfaction des vétérans et du personnel

Objectifs:

• Maintenir le patient à domicile autant que possible
• Assurer un environnement familial approprié pour favoriser la santé et le bien-être
• Utiliser des soins complets en équipe
• Engager des programmes VHA appropriés pour fournir une gestion interdisciplinaire, coordonnée et rapide des problèmes médicaux complexes

Autres noms:

• GIP

Aucune intervention: Soins habituels

Patients à haut risque recevant des soins en PACT.

Coût des soins de santé VA

Coûts totaux des soins VA, y compris les services hospitaliers, ambulatoires, pharmaceutiques et payants.

Utilisation des soins de santé

Les données administratives du référentiel central VA seront analysées pour calculer l'utilisation des soins primaires et spécialisés hospitaliers, d'urgence et ambulatoires. Ces informations seront extraites électroniquement via le centre de données administratives du référentiel central VA

Coût total de l'assurance-maladie

Les données seront extraites de l'entrepôt de données d'entreprise de VHA pour saisir le coût de l'assurance-maladie pour les patients. Données sur les réclamations de Medicare pour mesurer le coût total des patients hospitalisés et ambulatoires pour les services remboursés par Medicare. Le coût des patients hospitalisés sera mesuré comme le coût du total des hospitalisations de courte durée et des sous-catégories : conditions médicales, chirurgicales, psychiatriques, de réadaptation, de soins palliatifs et ambulatoires. Le coût ambulatoire sera mesuré comme le coût des visites combinées en VHA et ailleurs remboursées par Medicare dans 9 catégories : soins primaires, soins spécialisés, santé mentale, chirurgie, soins à domicile, maison de retraite, diagnostic, réadaptation et urgence.

Utilisation totale de Medicare

Les données seront extraites de l'entrepôt de données d'entreprise de VHA pour capturer l'utilisation des patients. Données sur les réclamations de Medicare pour mesurer l'utilisation totale des patients hospitalisés et ambulatoires pour les services remboursés par Medicare. L'utilisation des patients hospitalisés sera mesurée en fonction du nombre total d'hospitalisations de courte durée et des sous-catégories : conditions médicales, chirurgicales, psychiatriques, de réadaptation, de soins palliatifs et ambulatoires. L'utilisation des patients ambulatoires sera mesurée comme le nombre de visites combinées en VHA et ailleurs remboursées par Medicare dans 9 catégories : soins primaires, soins spécialisés, santé mentale, chirurgie, soins à domicile, maison de retraite, diagnostic, réadaptation et urgence.

Participation des patients

Les enquêteurs examineront les données d'inscription des patients au PIM en utilisant des données qualitatives. Les données seront collectées par le biais d'entretiens qualitatifs avec des patients et des prestataires de PACT.

Questions des entretiens avec le fournisseur :

Dites-moi quel genre de choses vous et votre équipe avez faites pour essayer d'impliquer les patients Quels types de patients avez-vous réussi à impliquer avec le plus de succès ? Une fois que les patients ont commencé à s'engager avec l'équipe PIM, comment priorisez-vous ce sur quoi travailler avec eux ?

Questions d'entretien avec les patients :

Travailler avec l'équipe PIM a-t-il fait une différence pour votre santé ? Avez-vous changé votre façon de prendre soin de vous depuis que vous faites partie de PIM ? Si vous deviez parler de ce programme à un autre ancien combattant, que diriez-vous (sont les avantages et les inconvénients) ? Comment diriez-vous que vous avez bénéficié de votre participation à ce programme ? Quels ont été les inconvénients d'être dans ce programme?

État fonctionnel

Les rapports des patients sur leur état fonctionnel physique, social et mental sont systématiquement recueillis dans le cadre de leur visite médicale en tant que données sur les facteurs de santé. Les données seront extraites via les données administratives du référentiel central VA. Les variables utilisées pour mesurer l'état fonctionnel sont les suivantes :

• En général, comment évaluez-vous votre satisfaction à l'égard de vos activités et relations sociales ? (Excellent, Très bon, Bon, Passable, Médiocre)
• En général, veuillez évaluer dans quelle mesure vous menez à bien vos activités et rôles sociaux habituels. (Cela inclut les activités à la maison, au travail et dans votre communauté, et les responsabilités en tant que parent, enfant, conjoint, employé, ami, etc.) (Excellent, Très bon, Bon, Passable, Médiocre)
• Administrer l'indice d'indépendance de Katz dans les activités de la vie quotidienne (indépendance = 1 point ; dépendance = 0 point pour chacune des six paires d'éléments)
• Administrer l'échelle Lawton des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) (score 0-8)

État de la qualité de vie du patient

Évaluation par le patient de sa qualité de vie recueillie dans le cadre de sa prise en charge médicale en tant que facteur de santé. Ces informations seront extraites électroniquement via le centre de données administratives du référentiel central VA. Les variables utilisées pour évaluer la qualité de vie d'un patient sont les suivantes :

• Auto-évaluation par le patient de sa qualité de vie en général : excellente, très bonne, bonne, passable, médiocre
• Auto-évaluation de la santé mentale par le patient, y compris l'humeur et la capacité de réflexion : excellente, très bonne, bonne, passable, mauvaise

Fardeau des symptômes du patient

L'évaluation par le patient de la charge des symptômes est systématiquement collectée dans le cadre de ses soins et documentée dans son dossier médical et sera extraite électroniquement via le centre de données administratives du référentiel central VA. Les charges physiques et de santé mentale sont extraites du dossier médical à l'aide des codes ICD-9 et ICD-10. Il sera évalué comme oui/non s'il est présent.

Anxiété

Trouble d'anxiété généralisée 2 items (GAD-2) : (Pas du tout ; plusieurs jours ; plus de la moitié des jours, presque tous les jours). Plus le score est élevé, plus l'anxiété est élevée.

Abus de substance

L'AUDIT-C à 3 items a été noté sur une échelle de 0 à 12 ; Drogues : combien de fois au cours de l'année écoulée avez-vous consommé une drogue illégale ou pris un médicament sur ordonnance pour des raisons non médicales ? (Oui/Non, Nombre de fois). Plus le score est élevé, plus le statut de toxicomanie est mauvais.

Statut cognitif

Le Blessed-Short et/ou le Mini-Cog où plus le score est bas, plus le handicap est important.

Niveau de douleur

Douleur au cours des dernières 24 heures sur une échelle de 0 = pas de douleur, à 10 = pire douleur imaginable.

Essoufflement

Essoufflement au cours des dernières 24 heures sur une échelle de 0, pas d'essoufflement, à 10, pire imaginable.

Problèmes de constipation

Constipation au cours des dernières 24 heures sur une échelle de 0, pas de constipation, à 10, pire imaginable.

Problèmes de sommeil

Problèmes de sommeil au cours des dernières 24 heures sur une échelle de 0, aucun problème de sommeil, à 10, pire imaginable.

Niveau de Fatigue

Fatigue au cours des dernières 24 heures sur une échelle de 0, pas de fatigue, à 10, pire imaginable.

Risque de chutes

Chutes (le patient ne signale aucune chute au cours des 12 derniers mois ; le patient ne signale aucun problème de marche ou d'équilibre ; le patient signale des problèmes de marche ou d'équilibre ; le patient signale des chutes au cours des 12 derniers mois

Résultat/défis de la mise en œuvre

Les obstacles à la mise en œuvre et les facilitateurs, la faisabilité et la durabilité seront obtenus grâce à des entretiens avec les parties prenantes des patients, du personnel et des dirigeants des établissements. Les sujets du personnel PIM comprennent les objectifs du programme, l'inscription des patients, les stratégies d'engagement, la prise de décision des patients; population cible, lacunes dans les soins, coordination des soins, état de préparation, adéquation des ressources et durabilité. Les sujets du chef de programme PIM incluent les leçons apprises, l'impact et la durabilité, et le processus de mise en œuvre. Les sujets pour les patients incluent l'expérience dans le programme, l'engagement dans les soins et les suggestions d'amélioration. Les sujets de l'équipe PACT incluent l'exposition à PIM, l'impact sur la charge de travail, les services fournis par PIM, la faisabilité de fournir des services PIM, l'impact et la durabilité de PACT sur le travail avec l'équipe PIM. Les sujets des chefs d'établissement comprennent les objectifs du programme PIM, les programmes de services spécialisés, la population cible et les services pour les patients à haut risque, le fonctionnement du PACT, le PIM affecte les patients sur les services et l'établissement.

Satisfaction au travail du personnel de soins primaires

Nous interrogerons les fournisseurs de soins primaires (PCP) (médecins, médecins/DO ; infirmières praticiennes, IP ; assistants médicaux, AM) et les infirmières (infirmières autorisées, IA ; infirmières auxiliaires autorisées, IAA ; infirmières professionnelles autorisées-LVN) dans les cinq centres de soins de santé. systèmes qui ont une équipe PIM. Nous utiliserons à la fois les versions en ligne à l'aide de RedCap et les versions papier et stylo de l'enquête pour augmenter le taux de réponse. Nous interrogerons le personnel des soins primaires au départ et un an plus tard. La satisfaction au travail du personnel de soins primaires est mesurée par un seul élément « Dans l'ensemble, je suis satisfait de mon travail », noté sur une échelle d'accord de Likert à 5 points. (Pas du tout d'accord, Pas d'accord, Ni d'accord ni pas d'accord, D'accord, Tout à fait d'accord). Plus le score est élevé, plus la satisfaction est élevée.

• Dans l'ensemble, je suis satisfait de mon travail. (Pas du tout d'accord, Pas d'accord, Ni d'accord ni pas d'accord, D'accord, Tout à fait d'accord). Plus le score est élevé, plus la satisfaction est élevée.

Intention du personnel de soins primaires de rester à l'AV

Nous interrogerons les fournisseurs de soins primaires (PCP) (médecins, médecins/DO ; infirmières praticiennes, IP ; assistants médicaux, AM) et les infirmières (infirmières autorisées, IA ; infirmières auxiliaires autorisées, IAA ; infirmières professionnelles autorisées-LVN) dans les cinq centres de soins de santé. systèmes qui ont une équipe PIM. Nous utiliserons à la fois les versions en ligne à l'aide de RedCap et les versions papier et stylo de l'enquête pour augmenter le taux de réponse. Nous interrogerons le personnel des soins primaires au départ et un an plus tard. L'intention de rester à la VA est mesurée par un seul élément "J'ai l'intention de continuer à travailler dans le PC à la VA pendant les deux prochaines années", évalué sur une échelle d'accord de Likert à 5 points. (Pas du tout d'accord, Pas d'accord, Ni d'accord ni pas d'accord, D'accord, Tout à fait d'accord). Plus le score est élevé, plus la satisfaction est élevée.