Patient Aligned Care Team (PACT) Intensiv Management (PIM)-projekt

Experimentell: Intervention - PACT Intensiv Management

Interventionen är PACT Intensive Management Program (PIM) som tillhandahåller intensiv tvärvetenskaplig vårdplanering, vårdkoordinering, stöd för patientens självförvaltning och skräddarsydd målsättning baserat på patientens behov och preferenser, och ytterligare vårdledningstjänster.

Beteende: PACT Intensiv Management

Syfte: Implementera en Patient Aligned Care Team-modell (PACT) som identifierar och proaktivt hanterar veteraner med den högsta risken för sjukhusinläggning och död medan de fortfarande befinner sig i ambulerande vård.

Mål:

• Minska användningen av akutmottagning och akutvård, sjukhusvistelse och dödlighet hos komplexa patienter med hög risk
• Förbättra veteran- och personaltillfredsställelsen

Mål:

• Behåll patienten i hemmiljön så mycket som möjligt
• Säkra lämplig hemmiljö för att underlätta hälsa och välbefinnande
• Använd heltäckande teambaserad vård
• Engagera lämpliga VHA-program för att tillhandahålla tvärvetenskaplig, samordnad och snabb hantering av komplexa medicinska problem

Andra namn:

• PIM

Inget ingripande: Vanlig skötsel

Högriskpatienter som får vård i PACT.

VA sjukvårdskostnad

Totala kostnader för VA-vård, inklusive slutenvård, öppenvård, apotek och avgiftsbelagda tjänster.

Sjukvårdsutnyttjande

VA centrallagers administrativa data kommer att analyseras för att beräkna utnyttjandet av sjukhus, akut och öppen primär- och specialvård. Denna information kommer att abstraheras elektroniskt via VA:s centrala förvars administrativa datacenter

Total Medicare-kostnad

Data kommer att extraheras från VHA:s Corporate Data Warehouse för att fånga patientens Medicare-kostnader. Medicare hävdar data för att mäta den totala patientkostnaden för slutenvård och öppenvård för tjänster som ersätts av Medicare. Slutenvårdskostnad kommer att mätas som kostnad för totala akuta sjukhusinläggningar och underkategorier: medicinska, kirurgiska, psykiatriska, rehabiliterings-, hospice och ambulerande vårdkänsliga tillstånd. Kostnaden för öppenvård kommer att mätas som kostnaden för kombinerade besök i VHA och på andra ställen som ersätts av Medicare i 9 kategorier: primärvård, specialvård, mental hälsa, kirurgi, hemhälsa, vårdhem, diagnostik, rehabilitering och ED.

Totalt Medicare-användning

Data kommer att extraheras från VHA:s Corporate Data Warehouse för att fånga patientanvändning. Medicare hävdar data för att mäta den totala användningen av slutenvård och öppenvård för tjänster som ersätts av Medicare. Utnyttjandet av slutenvården kommer att mätas som antalet akuta sjukhusinläggningar och underkategorier: medicinska, kirurgiska, psykiatriska, rehabiliterings-, hospice och ambulerande vårdkänsliga tillstånd. Utnyttjande av öppenvård kommer att mätas som antalet kombinerade besök i VHA och på andra ställen som ersätts av Medicare i 9 kategorier: primärvård, specialvård, mental hälsa, kirurgi, hemhälsa, vårdhem, diagnostik, rehabilitering och ED.

Patientengagemang

Utredarna kommer att titta på patientens PIM-registreringsdata genom att använda kvalitativa data. Data kommer att samlas in genom kvalitativa intervjuer med patienter och PACT-leverantörer.

Frågor om leverantörsintervjuer:

Berätta för mig vilken typ av saker du och ditt team har gjort för att försöka engagera patienter Vilka typer av patienter har ni kunnat engagera mest framgångsrikt? När patienterna har börjat samarbeta med PIM-teamet, hur prioriterar du vad du ska arbeta med dem?

Patientintervjufrågor:

Har arbetet med PIM-teamet gjort skillnad för din hälsa? Har du förändrat hur du tar hand om dig själv sedan du har varit en del av PIM? Om du skulle berätta för en annan veteran om det här programmet, vad skulle du säga (är för- och nackdelarna)? Hur skulle du säga att du har haft nytta av att vara med i det här programmet? Vilka har varit nackdelarna med att vara med i det här programmet?

Funktionell status

Patientrapporter om deras fysiska, sociala och mentala funktionsstatus samlas rutinmässigt in som en del av deras läkarbesök som hälsofaktordata. Uppgifterna kommer att abstraheras genom administrativa data från VA:s centrallager. Variablerna som används för att mäta funktionell status är följande:

• Hur skulle du generellt sett bedöma din tillfredsställelse med dina sociala aktiviteter och relationer? (Utmärkt, mycket bra, bra, rättvist, dålig)
• Bedöm i allmänhet hur väl du utför dina vanliga sociala aktiviteter och roller. (Detta inkluderar aktiviteter hemma, på jobbet och i ditt samhälle, och ansvar som förälder, barn, make, anställd, vän etc.) (Utmärkt, Mycket bra, Bra, Rättvist, Dålig)
• Administrera Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (Oberoende=1 poäng; beroende = 0 poäng för vart och ett av de sex objektparen)
• Administrera Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL)-skalan (poäng 0-8)

Status för patientens livskvalitet

Patientbedömning av sin livskvalitet samlad som en del av sin sjukvård som en hälsofaktor. Denna information kommer att abstraheras elektroniskt via VA:s centrala förvars administrativa datacenter. Variablerna som används för att bedöma en patients livskvalitet är följande:

• Patientens självbedömning av livskvalitet i allmänhet: Utmärkt, Mycket bra, Bra, Rättvis, Dålig
• Patientens självvärdering av mental hälsa, inklusive humör och förmåga att tänka: Utmärkt, Mycket bra, Bra, Rättvis, Dålig

Patientsymtombörda

Patientbedömning av symtombördan samlas rutinmässigt in som en del av deras vård och dokumenteras i deras journal och kommer att abstraheras elektroniskt via VA:s centrala förvars administrativa datacenter. Psykisk hälsa och fysiska bördor tas bort från journalen med hjälp av ICD-9 och ICD-10 kod. Det kommer att bedömas som ja/nej om det finns.

Ångest

Generaliserat ångestsyndrom 2-punkt (GAD-2): (Inte alls; flera dagar; Mer än hälften av dagarna, nästan varje dag). Ju högre poäng desto högre ångest.

Drogmissbruk

AUDIT-C med tre punkter fick poäng på en skala från 0-12; Droger: Hur många gånger under det senaste året har du använt en illegal drog eller använt ett receptbelagt läkemedel av icke-medicinska skäl? (Ja/Nej, Antal gånger). Ju högre poäng desto sämre missbruksstatus.

Kognitiv status

Blessed-Short och/eller Mini-Cog där ju lägre poäng desto mer funktionsnedsättning.

Smärtnivå

Smärta under de senaste 24 timmarna på en skala från 0 = ingen smärta, till 10 = värsta tänkbara smärta.

Andnöd

Andnöd under de senaste 24 timmarna på en skala från 0, ingen andnöd, till 10, värsta tänkbara.

Problem med förstoppning

Förstoppning under de senaste 24 timmarna på en skala från 0, ingen förstoppning, till 10, värsta tänkbara.

Sömnproblem

Sömnproblem under de senaste 24 timmarna på en skala från 0, inga sömnproblem, till 10, värsta tänkbara.

Nivå av trötthet

Trötthet under de senaste 24 timmarna på en skala från 0, ingen trötthet, till 10, värsta tänkbara.

Risk för fall

Fall (patienten rapporterar inga fall under de senaste 12 månaderna; patienten rapporterar inga problem med att gå eller balans; patienten rapporterar problem med att gå eller balans; patienter rapporterar fall under de senaste 12 månaderna

Implementeringsresultat/utmaningar

Implementeringsbarriärer och facilitatorer, genomförbarhet och hållbarhet kommer att erhållas genom intressentintervjuer av patienter, personal och anläggningsledare. PIM Personalens ämnen inkluderar programmål, patientregistrering, engagemangsstrategier, patientbeslutsfattande; målgrupp, luckor i vården, vårdsamordning, beredskap, resursanpassning och hållbarhet. Ämnen för PIM-programledare inkluderar lärdomar, påverkan och hållbarhet samt implementeringsprocessen. Patientämnen inkluderar erfarenhet av program, engagemang i vården och förslag till förbättringar. PACT-teamlets ämnen inkluderar exponering för PIM, påverkan på arbetsbelastningen, tjänsterna PIM tillhandahåller, genomförbarheten av att tillhandahålla PIM-tjänster, påverkan och hållbarhet av PACT på att arbeta med PIM-teamet. Anläggningsledares ämnen inkluderar PIM-programmål, specialserviceprogram, målgrupp och tjänster för högriskpatienter, PACT-funktion, PIM påverkar patienter på tjänster och anläggning.

Primärvårdspersonal Arbetsglädje

Vi kommer att undersöka Primary Care Providers (PCPs) (läkare, läkare/doktorer; sjuksköterskor, NP:er; läkareassistenter, PA:er) och sjuksköterskor (registrerade sjuksköterskor, RN:er; licensierade praktiska sjuksköterskor, LPN:er; licensierade yrkessjuksköterskor-LVNs) vid de fem sjukvården system som har ett PIM-team. Vi kommer att använda både online med RedCap och pappers-och-penna-versioner av undersökningen för att öka svarsfrekvensen. Vi kommer att undersöka primärvårdens personal vid baslinjen och ett år senare. Primärvårdspersonal Arbetstillfredsställelse mäts med en enskild post "Sammantaget är jag nöjd med mitt jobb," betygsatt på en 5-gradig Likert-överenskommelsesskala. (Håller inte med, håller inte med, håller inte med eller håller inte med, håller med, håller helt med). Ju högre poäng desto högre tillfredsställelse.

• Överlag är jag nöjd med mitt jobb. (Håller inte med, håller inte med, håller inte med eller håller inte med, håller med, håller helt med). Ju högre poäng desto högre tillfredsställelse.

Primärvårdspersonal Avsikt att stanna på VA

Vi kommer att undersöka Primary Care Providers (PCPs) (läkare, läkare/doktorer; sjuksköterskor, NP:er; läkareassistenter, PA:er) och sjuksköterskor (registrerade sjuksköterskor, RN:er; licensierade praktiska sjuksköterskor, LPN:er; licensierade yrkessjuksköterskor-LVNs) vid de fem sjukvården system som har ett PIM-team. Vi kommer att använda både online med RedCap och pappers-och-penna-versioner av undersökningen för att öka svarsfrekvensen. Vi kommer att undersöka primärvårdens personal vid baslinjen och ett år senare. Intention to Stay at the VA mäts med en enda punkt "Jag tänker fortsätta arbeta i PC på VA under de kommande två åren," betygsatt på en 5-punkts Likert-överenskommelsesskala. (Håller inte med, håller inte med, håller inte med eller håller inte med, håller med, håller helt med). Ju högre poäng desto högre tillfredsställelse.