患者联合护理团队 (PACT) 强化管理 (PIM) 项目

实验性的：干预--PACT强化管理

干预措施是 PACT 强化管理计划 (PIM)，它提供强化跨学科护理计划、护理协调、患者自我管理支持、根据患者需求和偏好量身定制的目标设定，以及额外的护理管理服务。

行为的：PACT 集约化管理

目的：实施患者联合护理团队 (PACT) 模型，识别并主动管理仍在门诊护理环境中住院和死亡风险最高的退伍军人。

目标：

• 减少复杂、高危患者的急诊和紧急护理利用率、住院率和死亡率
• 提高退伍军人和员工的满意度

目标：

• 尽可能让患者待在家中
• 确保适当的家庭环境以促进健康和福祉
• 利用全面的基于团队的护理
• 参与适当的 VHA 计划，以提供跨学科、协调和及时的复杂医疗问题管理

其他名称：

• PIM

无干预：日常护理

在 PACT 中接受护理的高危患者。

VA医疗保健费用

VA 护理的总费用，包括住院、门诊、药房和收费服务。

医疗保健利用

将分析 VA 中央存储库管理数据，以计算医院、急诊和门诊初级和专科护理的利用率。 此信息将通过 VA 中央存储库管理数据中心以电子方式提取

医疗保险总费用

数据将从 VHA 的公司数据仓库中提取，以获取患者的医疗保险费用。 Medicare 索赔数据用于衡量 Medicare 报销的服务的住院和门诊总费用。 住院费用将按总急性住院费用和子类别来衡量：医疗、外科、精神病、康复、临终关怀和门诊护理敏感条件。 门诊费用将按 Medicare 报销的 VHA 和其他地方的联合就诊费用来衡量，分为 9 个类别：初级保健、专科保健、心理健康、外科手术、家庭保健、疗养院、诊断、康复和 ED。

医疗保险总利用率

数据将从 VHA 的企业数据仓库中提取，以获取患者的使用情况。 Medicare 索赔数据用于衡量住院患者和门诊患者对 Medicare 报销服务的总利用率。 住院患者利用率将按急性住院总数和子类别来衡量：内科、外科、精神病学、康复、临终关怀和门诊护理敏感情况。 门诊病人利用率将衡量为 VHA 和 Medicare 报销的其他地方的综合就诊次数，分为 9 个类别：初级保健、专科保健、心理健康、外科、家庭保健、疗养院、诊断、康复和 ED。

患者参与

研究人员将利用定性数据查看患者 PIM 注册数据。 数据将通过与患者和 PACT 提供者的定性访谈来收集。

供应商面试问题：

告诉我您和您的团队一直在做哪些事情来尝试吸引患者 您最成功地吸引了哪些类型的患者？ 一旦患者开始与 PIM 团队合作，您如何确定与他们一起工作的优先顺序？

患者访谈问题：

与 PIM 团队合作是否对您的健康产生了影响？ 自从加入 PIM 以来，您是否改变了照顾自己的方式？ 如果您要将此计划告诉另一位退伍军人，您会怎么说（优点和缺点）？ 您如何评价您从参与该计划中获益？ 参加这个项目有什么缺点？

功能状态

作为健康因素数据的医疗访问的一部分，定期收集患者身体、社会和心理功能状态的报告。 数据将通过 VA 中央存储库管理数据提取。 用于衡量功能状态的变量如下：

• 总的来说，您如何评价自己对社交活动和人际关系的满意度？ （优秀、非常好、好、一般、差）
• 总的来说，请评价您在日常社交活动和角色中的表现。 （这包括在家里、工作中和社区中的活动，以及作为父母、孩子、配偶、雇员、朋友等的责任）（优秀、很好、好、一般、差）
• 在日常生活活动中管理 Katz 独立性指数（独立性 = 1 分；依赖性 = 六个项目对中的每一个的 0 分）
• 管理 Lawton 日常生活工具活动 (IADL) 量表（0-8 分）

患者生活质量状况

患者对其生活质量的评估作为其医疗保健的一部分收集为健康因素。 此信息将通过 VA 中央存储库管理数据中心以电子方式提取。 用于评估患者生活质量的变量如下：

• 患者对总体生活质量的自我评价：极好、很好、好、一般、差
• 患者对心理健康的自我评价，包括情绪和思考能力：极好、很好、好、一般、差

患者症状负担

患者对症状负担的评估作为他们护理的一部分定期收集并记录在他们的医疗记录中，并将通过 VA 中央存储库管理数据中心以电子方式提取。 使用 ICD-9 和 ICD-10 代码从病历中提取心理健康和身体负担。 如果存在，它将被评估为是/否。

焦虑

广泛性焦虑症 2 项 (GAD-2)：（完全没有；几天；超过一半的天数，几乎每天）。 分数越高表示焦虑程度越高。

药物滥用

3 项 AUDIT-C 得分为 0-12；药物：在过去的一年中，您有多少次使用非法药物或出于非医疗原因使用处方药？ （是/否，次数）。 分数越高，药物滥用状况越差。

认知状态

Blessed-Short 和/或 Mini-Cog，其中分数越低，损伤越大。

疼痛程度

过去 24 小时内的疼痛程度为 0 = 无疼痛，到 10 = 可以想象到的最严重的疼痛。

气促

过去 24 小时内的呼吸急促程度为 0（无呼吸急促）到 10（可想象到的最严重）。

便秘问题

过去 24 小时内的便秘程度从 0（无便秘）到 10（可想象的最严重）。

睡眠问题

过去 24 小时内的睡眠问题，从 0 分（没有睡眠问题）到 10 分（最糟糕）。

疲劳程度

过去 24 小时内的疲劳程度，从 0（无疲劳）到 10（可想象的最差）。

跌倒的风险

跌倒（患者报告在过去 12 个月内没有跌倒；患者报告行走或平衡没有问题；患者报告行走或平衡有问题；患者报告在过去 12 个月内跌倒

实施成果/挑战

实施障碍和促进因素、可行性和可持续性将通过对患者、工作人员和设施负责人的利益相关者访谈获得。 PIM 员工主题包括计划目标、患者登记、参与策略、患者决策；目标人群、护理差距、护理协调、准备情况、资源充足性和可持续性。 PIM 项目负责人的主题包括经验教训、影响和可持续性以及实施过程。 患者主题包括项目经验、参与护理和改进建议。 PACT 团队主题包括接触 PIM、对工作量的影响、PIM 提供的服务、提供 PIM 服务的可行性、PACT 对与 PIM 团队合作的影响和可持续性。 设施领导主题包括 PIM 计划目标、专业服务计划、目标人群和高风险患者服务、PACT 功能、PIM 对服务患者的影响以及设施。

初级保健人员工作满意度

我们将调查五个医疗保健机构的初级保健提供者 (PCP)（医师、MD/DO；执业护士、NP；医师助理、PA）和护士（注册护士、RN；执业执业护士、LPN；执业护士-LVN）具有 PIM 团队的系统。 我们将同时使用在线使用 RedCap 和纸笔版本的调查来提高响应率。 我们将在基线和一年后调查初级保健人员。 基层医疗人员的工作满意度由单个项目“总体而言，我对我的工作感到满意”来衡量，该项目采用 5 分李克特协议量表进行评分。 （非常不同意、不同意、既不同意也不反对、同意、非常同意）。 得分越高，满意度越高。

• 总的来说，我对自己的工作感到满意。 （非常不同意、不同意、既不同意也不反对、同意、非常同意）。 得分越高，满意度越高。

初级保健人员打算留在 VA

我们将调查五个医疗保健机构的初级保健提供者 (PCP)（医师、MD/DO；执业护士、NP；医师助理、PA）和护士（注册护士、RN；执业执业护士、LPN；执业护士-LVN）具有 PIM 团队的系统。 我们将同时使用在线使用 RedCap 和纸笔版本的调查来提高响应率。 我们将在基线和一年后调查初级保健人员。 留在 VA 的意愿由单个项目“我打算在未来两年继续在 VA 从事 PC 工作”来衡量，该项目采用 5 分李克特协议量表进行评分。 （非常不同意、不同意、既不同意也不反对、同意、非常同意）。 得分越高，满意度越高。