결장직장 강화 회복 프로그램 구현이 임상 결과 및 기관 비용에 미치는 영향

소개 ERP(Enhanced Recovery Program)는 수술로 인한 수술 스트레스와 장기 기능 장애에 대한 대사 반응을 줄여 수술 후 회복을 가속화하는 것을 목표로 하는 다학제적 팀 작업 및 복합적 방법론을 기반으로 하는 과학적 증거 기반 수술 전후 관리 접근 방식입니다. 결과적으로 수술 후 병원 재원 기간(LOS)이 크게 줄어들고 이환율과 사망률이 증가하지 않아 잠재적인 경제적 이익을 얻을 수 있습니다.

특정 경로를 구현하는 수술 후 회복을 향상시키는 개념이 현재 널리 인식되고 있지만 ERP의 확산은 여전히 ​​북서부 유럽, 미국 및 캐나다로 제한되어 있으며 스페인, 포르투갈 및 이탈리아에서 우세한 남부 유럽에서는 약간 덜 일반적입니다. .

ERP의 구현은 관리의 끝점에 동의하고 수술 전후 단계(외래 환자 클리닉, 수술 전 병동, 수술실, 수술 후 회복) 전반에 걸쳐 긴밀한 조정을 수행하는 외과의, 마취 전문의 및 간호사를 포함하는 동기 부여된 다학제 팀의 구성에 의존합니다. 방, 외과 병동). ERP 프로토콜의 요소에 대한 준수가 임상 결과와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

이 연구의 목적은 세 가지입니다. 1) 이탈리아 대학 병원에서 대장 ERP 구현이 수술 후 회복에 미치는 영향을 조사하고 효능(기능 회복, LOS), 안전성(수술 후 합병증, 30일 재입원 및 사망률), 프로토콜 준수, 간호 업무량 및 비용 효율성; 2) 대장 절제술 후 장기간 병원 LOS의 예측 요인을 평가하기 위해; 3) ERP 그룹에서 환자의 만족도를 측정합니다.

방법 2013-2015년(ERP 그룹) Ferrara(이탈리아)의 S. Anna 대학 병원에서 선택적 대장 절제술을 받고 표준화된 ERP를 완료한 전향적 일련의 환자(N=100)를 후향적 일련의 환자( N=100)은 ERP 방법론 도입 이전인 2009-2011년(Pre-ERP 그룹)에 동일한 학술 병원에서 수술을 받았습니다. 이탈리아 보건부는 2013년 1월에 시작될 이 연구에 자금을 지원할 것입니다. 2012년에는 ERP 다분야 팀이 구성되었고 ERP 프로토콜이 준비되었으며 유익한 회의가 예정되었습니다. 18세에서 79세 사이이고 선택적 결장직장 절제술이 예정된 모든 연속 환자가 연구에 등록됩니다. 두 그룹에 대한 제외 기준은 연령 >80세, 미국 마취학회(ASA) 점수 IV, 종양 노드 전이(TNM) 단계 IV, 염증성 장 질환입니다.

ERP군 환자의 퇴원 기준은 Pre-ERP군 환자와 동일하며, 구체적으로는 1) 무제한 경구 식이요법, 2) 완전한 장 기능 회복(즉, 3) 경구 진통제에 의한 동적 통증 조절(Numerical Rate Scale ≤3), 4) 독립적 보행, 5) 감염 징후 없음.

대장 ERP 구현의 수술 후 회복에 미치는 영향을 평가하기 위해 기능 회복의 프록시인 병원 LOS를 주요 결과로 채택했습니다. 이차 결과는 수술 후 합병증, 30일 재입원 및 사망률, 프로토콜 준수, 간호 작업량, 비용 효율성 및 장기 병원 LOS의 예측 요인입니다.

연구를 위한 모든 데이터는 ERP 그룹에 대해 전향적으로 수집되고 Pre-ERP 그룹에 대해 후향적으로 수집됩니다.

ERP 그룹 모든 환자는 철저한 수술 전 상담을 통해 퇴원 기준 및 4 일 계획된 병원 LOS를 포함하여 ERP에 대해 광범위하게 알리고 다학제 팀에서 특별히 개발하고 검증한 그림 책자를 환자에게 설명하고 제공합니다. 복강경 검사가 선호되지만 수술 방법은 환자와 논의됩니다. 변환된 복강경 검사는 수술 절개의 계획되지 않은 확장으로 정의됩니다.

ERP 그룹의 모든 환자는 입원 기간 동안 수술 전후 프로토콜을 따르도록 권장되며 퇴원을 포함하여 입원 기간 동안 매일 달성해야 할 목표에 대해 알려줍니다.

결장직장 프로토콜에 포함된 모든 ERP 요소는 수술 후 각 날짜(POD)에 대한 세부 관리 프로그램(일일 관리 맵)에 의해 성공적으로 달성(즉, 프로토콜 준수)되면 전향적으로 기록되고 확인됩니다.

ERP 전 그룹 모든 환자는 다음을 기반으로 한 전통적인 수술 전후 관리 원칙에 따라 치료를 받았습니다. 1-2) 자정부터 탄수화물 함유 음료 없이 수술 전 금식; 3) 흉부 경막외마취를 포함하거나 포함하지 않는 오피오이드 기반 마취; 4) 정맥 오피오이드 및/또는 흉부 경막외 및/또는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 사용한 수술 후 통증 조절; 5-6) 장 활동 회복 시 비위관(NGT) 제거 및 구강 영양 공급; 7) 배변 시 복부 배액 제거; 8) 환자의 의지에 따른 동원; 및 9) 완전 가동 시 방광 카테터 제거.

환자의 훈련, 일일 목표 지정 또는 사전 정의된 퇴원일에 초점을 맞춘 수술 전 상담은 계획되지 않았습니다.

의료 기록을 검토하여 ERP 프로토콜에 포함된 요소에 대한 준수 여부를 평가하고 해당 구현으로 인해 임상 실습이 얼마나 수정되었는지 확인합니다.

미리 정의된 퇴원 기준의 충족 여부는 두 연구 그룹 모두에서 확인하고 외래 예약은 수술 후 15일과 30일에 예약했습니다.

간호 업무량은 개발된 8가지 활동 그룹(호흡, 수유 및 수화, 제거, 위생, 동원, 의사소통, 치료, 진단 절차)을 기반으로 표준화되고 검증된 포인트 시스템인 PRN(Project Recherche Nursing)을 사용하여 평가됩니다. 캐나다에서 필요한 환자 간호 수준을 측정합니다. PRN 값은 ERP 환자의 LOS 중앙값을 기준으로 입원 첫 며칠 동안 그룹 간에 비교되며, 포인트 값이 높을수록 필요한 직접 치료의 양이 많아집니다.

ERP 대 기존 치료의 비용 효율성을 결정하기 위해 다음 비용을 수집합니다. 1) ERP 구현; 2) 수술 전 단계(즉, 수술 전 상담, 소책자); 3) 직접 입원 비용(예: 수술실, 약물, 검사, 방문, LOS); 4) 재입원.

환자 만족도를 평가하기 위해 환자 만족도 상담 설문지(PSCQ-7) 및 핵심 설문지 환자 만족도(COPS)는 퇴원 시 모든 ERP 그룹 환자에게 시행됩니다.

연구는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 S. Anna 대학 병원의 의료 윤리 심의 위원회의 승인을 받아 수행됩니다. 모든 등록 환자로부터 서면 동의서를 받게 됩니다.

통계 분석 데이터는 Shapiro-Wilk 테스트로 평가된 분포에 따라 중앙값(사분위수 범위 25-75) 및 평균±표준편차로 표현됩니다. 범주형 데이터는 숫자로 표시됩니다. 데이터는 Chi-square, t-student 및 Mann-Whitney 테스트를 적절하게 사용하여 분석됩니다. Kaplan-Meier 방법은 수술 기간 및 병원 LOS 분석에 사용되었습니다. Log-Rank 테스트는 그룹 간 수술 기간, 기능 회복까지의 시간 및 병원 LOS를 비교하기 위해 사용되었습니다. 우리는 환자의 병원 퇴원까지의 시간을 관심 종점으로 채택하는 단변량 Cox 회귀 분석에서 다양한 기준선 특성, 수술 중 변수 및 수술 전후 프로토콜 유형과 연장된 병원 LOS의 연관성을 평가할 것입니다. 사건 분석 시간의 경우 환자는 퇴원 시 검열됩니다. 그런 다음 장기 병원 LOS의 독립적인 예측 변수를 평가하기 위해 잠재적 교란 변수에 대해 조정된 다변량 Cox 회귀 분석을 계산합니다. 참고로, 위험비(HR) <1은 요인과 장기간 병원 LOS의 연관성에 해당하는 반면, HR >1은 조기 퇴원에 해당합니다. p<0.05의 값에 대해 유의성이 고려될 것이다. 통계 분석은 IBM Statistics for Windows(IBM Corp.)로 수행됩니다.