Auswirkungen der Implementierung eines kolorektalen Enhanced Recovery-Programms auf klinische Ergebnisse und institutionelle Kosten

Einleitung Das Enhanced Recovery Program (ERP) ist ein wissenschaftlich evidenzbasierter perioperativer Versorgungsansatz, der auf multidisziplinärer Teamarbeit und multimodaler Methodik basiert und das Ziel hat, die metabolische Reaktion auf chirurgischen Stress und durch die Operation verursachte Organdysfunktionen zu reduzieren und so die postoperative Genesung zu beschleunigen. Folglich würde sich die Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS) nach der Operation erheblich verkürzen, ohne dass die Morbiditäts- und Mortalitätsraten 2–4 steigen würden, was zu einem potenziellen wirtschaftlichen Nutzen führen würde.

Obwohl das Konzept der Verbesserung der Genesung nach einer Operation durch die Implementierung spezifischer Behandlungspfade inzwischen weithin anerkannt ist, ist die Verbreitung von ERPs immer noch auf Nordwesteuropa, die USA und Kanada beschränkt und in Südeuropa, wo sie in Spanien, Portugal und Italien vorherrscht, etwas weniger verbreitet .

Die Implementierung eines ERP beruht auf der Bildung eines motivierten multidisziplinären Teams aus Chirurgen, Anästhesisten und Pflegekräften, die sich auf die Endpunkte des Managements einigen und in den perioperativen Phasen (Ambulanz, präoperative Abteilung, Operationssaal, postoperative Genesung) eng koordiniert agieren Zimmer, Operationssaal). Es hat sich gezeigt, dass die Einhaltung der Elemente des ERP-Protokolls mit den klinischen Ergebnissen korreliert.

Das Ziel dieser Studie ist dreifach: 1) Untersuchung der Auswirkungen der kolorektalen ERP-Implementierung in einem italienischen Universitätskrankenhaus auf die postoperative Genesung, Bewertung der Wirksamkeit (funktionale Erholung, LOS) und der Sicherheit (postoperative Komplikationen, 30 Tage). Rückübernahme und Mortalität), die Einhaltung des Protokolls, der Pflegeaufwand und die Kosteneffizienz; 2) um die prädiktiven Faktoren einer verlängerten Krankenhausaufenthaltsdauer nach einer kolorektalen Resektion zu bewerten; und 3) um die Zufriedenheit der Patienten in der ERP-Gruppe zu messen.

Methoden: Eine prospektive Serie von Patienten (N=100), die sich 2013–2015 einer elektiven kolorektalen Resektion unterzogen und ein standardisiertes ERP absolvieren (ERP-Gruppe) am Universitätskrankenhaus S. Anna in Ferrara (Italien), wird mit einer retrospektiven Serie von Patienten verglichen ( N=100) wurden 2009–2011 im selben akademischen Krankenhaus operiert (Pre-ERP-Gruppe) und vor der Einführung der ERP-Methodik. Das italienische Gesundheitsministerium wird diese Studie finanzieren, die im Januar 2013 beginnen wird. Im Jahr 2012 wurde das multidisziplinäre ERP-Team aufgebaut, das ERP-Protokoll vorbereitet und informative Treffen geplant. Alle konsekutiven Patienten im Alter zwischen 18 und 79 Jahren, bei denen eine elektive kolorektale Resektion geplant ist, werden in die Studie aufgenommen. Die Ausschlusskriterien für beide Gruppen sind: Alter > 80 Jahre, Score IV der American Society of Anaesthesia (ASA), Tumorknotenmetastasierung (TNM) Stadium IV, entzündliche Darmerkrankung.

Die für die Entlassung der Patienten der ERP-Gruppe angewandten Kriterien sind die gleichen, die auch für die Patienten der Prä-ERP-Gruppe gelten, insbesondere: 1) uneingeschränkte orale Ernährung, 2) vollständige Wiederherstellung der Darmfunktion (d. h. Blähungen und Stuhlgang), 3) dynamische Schmerzkontrolle (Numerische Frequenzskala ≤3) durch orale Analgesie, 4) unabhängiges Gehen und 5) keine Anzeichen einer Infektion.

Um die Auswirkung der kolorektalen ERP-Implementierung auf die postoperative Genesung zu bewerten, wird der LOS des Krankenhauses, ein Indikator für die funktionelle Genesung, als primäres Ergebnis übernommen. Sekundäre Ergebnisse sind postoperative Komplikationen, 30-tägige Wiederaufnahme und Mortalität, Einhaltung des Protokolls, Arbeitsbelastung durch die Pflege, Kosteneffizienz und die prädiktiven Faktoren einer längeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus.

Alle Daten für die Studie werden prospektiv für die ERP-Gruppe und retrospektiv für die Pre-ERP-Gruppe erhoben.

ERP-Gruppe Alle Patienten werden umfassend über das ERP informiert, einschließlich der Entlassungskriterien und der geplanten 4-tägigen Krankenhausaufenthaltsdauer, durch gründliche präoperative Beratung und eine illustrierte Broschüre, die speziell vom multidisziplinären Team entwickelt und validiert wurde, wird erklärt und den Patienten ausgehändigt. Obwohl die Laparoskopie bevorzugt wird, wird der chirurgische Ansatz mit dem Patienten besprochen. Unter einer konvertierten Laparoskopie versteht man eine ungeplante Erweiterung des chirurgischen Schnitts.

Alle Patienten in der ERP-Gruppe werden während des Krankenhausaufenthalts dazu ermutigt, das perioperative Protokoll zu befolgen, und sie werden an jedem Tag des Krankenhausaufenthalts, einschließlich der Entlassung nach Hause, über die zu erreichenden Ziele informiert.

Alle im kolorektalen Protokoll enthaltenen ERP-Elemente werden prospektiv erfasst und bei erfolgreicher Umsetzung (d. h. Protokolleinhaltung) durch ein detailliertes Pflegeprogramm (Tagespflegekarte) für jeden postoperativen Tag (POD) überprüft.

Prä-ERP-Gruppe Alle Patienten wurden nach den traditionellen perioperativen Pflegeprinzipien behandelt, basierend auf: 1-2) präoperativem Fasten seit Mitternacht ohne kohlenhydratreiche Getränke; 3) Anästhesie auf Opioidbasis mit oder ohne Thorax-Epiduralanästhesie; 4) postoperative Schmerzkontrolle mit intravenösen Opioiden und/oder thorakalen epiduralen und/oder nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs); 5-6) Entfernung der Magensonde (NGT) und orale Ernährung bei Wiederherstellung der Darmtätigkeit; 7) Entfernung der Bauchdrainage beim Stuhlgang; 8) Mobilisierung nach Wunsch des Patienten; und 9) Entfernung des Blasenkatheters bei vollständiger Mobilisierung.

Eine präoperative Beratung, die sich auf die Schulung des Patienten, die Zuweisung täglicher Ziele oder einen vorab festgelegten Tag der Entlassung konzentrierte, war nicht geplant.

Die medizinischen Unterlagen werden überprüft, um die Einhaltung aller im ERP-Protokoll enthaltenen Elemente zu bewerten und um festzustellen, inwieweit die klinische Praxis durch seine Implementierung verändert wurde.

In beiden Studiengruppen wird die Erfüllung der vorgegebenen Entlassungskriterien überprüft und ein ambulanter Termin 15 und 30 Tage nach der Operation vereinbart.

Die pflegerische Arbeitsbelastung wird anhand des Project Recherche Nursing (PRN) bewertet, einem standardisierten und validierten Punktesystem, das auf acht Aktivitätsgruppen (Atmung, Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Ausscheidung, Hygiene, Mobilisierung, Kommunikation, Behandlungen, Diagnoseverfahren) basiert in Kanada, um den Grad der erforderlichen Pflege der Patienten zu messen. Der PRN-Wert wird zwischen den Gruppen für die ersten paar Tage des Krankenhausaufenthalts basierend auf dem mittleren LOS der ERP-Patienten verglichen. Je höher der Punktwert, desto größer ist der Umfang der erforderlichen direkten Pflege.

Um die Kosteneffizienz des ERP im Vergleich zur herkömmlichen Pflege zu ermitteln, erheben wir Kosten für: 1) ERP-Implementierung; 2) präoperative Phase (d. h. präoperative Beratung, Broschüre); 3) direkte Kosten von Krankenhausaufenthalten (d. h. Operationssaal, Medikamente, Untersuchungen, Besuche, LOS); 4) erneute Krankenhauseinweisungen.

Um die Zufriedenheit der Patienten zu bewerten, werden der Patientenzufriedenheits-Konsultationsfragebogen (PSCQ-7) und der Kernfragebogen zur Patientenzufriedenheit (COPS) allen Patienten der ERP-Gruppe bei der Entlassung aus dem Krankenhaus verabreicht.

Die Studie wird gemäß den Grundsätzen der Helsinki-Erklärung mit Genehmigung des medizinischen Ethikprüfungsausschusses des S. Anna University Hospital durchgeführt. Von allen eingeschlossenen Patienten wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Statistische Analyse Die Daten werden als Median (InterQuartilbereich 25–75) und Mittelwert ± Standardabweichung gemäß der durch den Shapiro-Wilk-Test bewerteten Verteilung ausgedrückt. Kategoriale Daten werden als Zahl dargestellt. Die Daten werden je nach Bedarf mithilfe von Chi-Quadrat-, T-Student- und Mann-Whitney-Tests analysiert. Die Kaplan-Meier-Methode wurde zur Analyse der chirurgischen Operationsdauer und der Krankenhaus-LOS verwendet. Der Log-Rank-Test wurde eingesetzt, um die Dauer des chirurgischen Eingriffs, die Zeit bis zur funktionellen Wiederherstellung und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus zwischen den Gruppen zu vergleichen. Wir werden den Zusammenhang verschiedener Ausgangsmerkmale, intraoperativer Variablen und Art des perioperativen Protokolls mit verlängerten Krankenhaus-LOSs in der univariaten Cox-Regressionsanalyse bewerten, wobei wir die Zeit bis zur Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus als interessierenden Endpunkt verwenden. Für die Zeit-zu-Ereignis-Analyse werden Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus zensiert. Anschließend berechnen wir multivariate Cox-Regressionsanalysen, bereinigt um potenzielle Störfaktoren, um unabhängige Prädiktoren für eine längere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus zu bewerten. Bemerkenswert ist, dass Hazard Ratios (HRs) <1 einem Zusammenhang des Faktors mit einer längeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus entsprechen, während HRs >1 einer früheren Entlassung entsprechen. Signifikanz wird für Werte von p <0,05 berücksichtigt. Die statistische Analyse wird mit IBM Statistics for Windows (IBM Corp.) durchgeführt.