Vliv implementace kolorektálního programu zvýšené obnovy na klinické výsledky a institucionální náklady

Úvod Program Enhanced Recovery Program (ERP) je přístup peroperační péče založený na vědeckých důkazech založený na multidisciplinární týmové práci a multimodální metodice s cílem snížit metabolickou odpověď na chirurgický stres a orgánovou dysfunkci vyvolanou operací, a tím urychlit pooperační zotavení. V důsledku toho by se doba hospitalizace (LOS) po operaci významně zkrátila, aniž by se zvýšila morbidita a mortalita 2-4, což by mělo za následek potenciální ekonomický přínos.

Ačkoli je nyní široce uznáván koncept posílení zotavení po operaci za použití specifických cest, šíření ERP je stále omezeno na severozápadní Evropu, USA a Kanadu a o něco méně běžné v jižní Evropě, kde převládá ve Španělsku, Portugalsku a Itálii. .

Implementace ERP se opírá o vytvoření motivovaného multidisciplinárního týmu zahrnujícího chirurgy, anesteziology a sestry, kteří se dohodnou na koncových bodech řízení a jednají v úzké koordinaci v průběhu perioperačních fází (ambulance, předoperační jednotka, operační sál, pooperační rekonvalescence pokoj, chirurgické oddělení). Bylo prokázáno, že soulad s prvky protokolu ERP koreluje s klinickými výsledky.

Cílem této studie je trojí: 1) prozkoumat dopad zavedení kolorektálního ERP v italské univerzitní nemocnici na pooperační zotavení, vyhodnotit účinnost (funkční zotavení, LOS), bezpečnost (pooperační komplikace, 30 dní readmise a mortalita), dodržování protokolu, pracovní zátěž ošetřovatelství a nákladová efektivita; 2) k posouzení prediktivních faktorů prodloužené nemocniční LOS po kolorektální resekci; a 3) k měření spokojenosti pacientů ve skupině ERP.

Metody Prospektivní série pacientů (N=100) podstupujících elektivní kolorektální resekci a absolvující standardizovanou ERP v letech 2013-2015 (ERP skupina) ve Fakultní nemocnici S. Anny ve Ferrara (Itálie) bude porovnána s retrospektivní sérií pacientů ( N=100) operovaných ve stejné akademické nemocnici v letech 2009-2011 (skupina Pre-ERP) a před zavedením metodiky ERP. Italské ministerstvo zdravotnictví bude financovat tuto studii, která bude zahájena v lednu 2013. V roce 2012 byl vybudován ERP multidisciplinární tým, byl připraven ERP protokol a byly naplánovány informativní schůzky. Do studie budou zařazeni všichni po sobě jdoucí pacienti ve věku od 18 do 79 let, u kterých je plánována elektivní kolorektální resekce. Vylučovací kritéria pro obě skupiny jsou: věk > 80 let, skóre IV Americké společnosti pro anestezii (ASA), metastáza nádorových uzlin (TNM) stadium IV, zánětlivé onemocnění střev.

Kritéria přijatá pro propuštění pacientů ze skupiny ERP jsou stejná jako u pacientů ze skupiny před ERP, konkrétně: 1) neomezená perorální dieta, 2) úplné obnovení funkce střev (tj. průchod flatusu a stolice), 3) dynamická kontrola bolesti (Numerical Rate Scale ≤3) orální analgezií, 4) nezávislá chůze a 5) žádné známky infekce.

Aby bylo možné vyhodnotit dopad implementace kolorektálního ERP na pooperační zotavení, je jako primární výsledek přijat nemocniční LOS, zástupce funkčního zotavení. Sekundárními výstupy jsou pooperační komplikace, 30denní readmise a mortalita, dodržování protokolu, zátěž ošetřovatelství, nákladová efektivita a prediktivní faktory prodloužené nemocniční LOS.

Všechna data pro studii budou shromažďována prospektivně pro skupinu ERP a retrospektivně pro skupinu Pre-ERP.

Skupina ERP Všichni pacienti budou podrobně informováni o ERP, včetně kritérií propuštění a 4denní plánované hospitalizace LOS, prostřednictvím důkladného předoperačního poradenství a bude vysvětlena a pacientům poskytnuta ilustrovaná brožura speciálně vyvinutá a ověřená multidisciplinárním týmem. Přestože bude preferována laparoskopie, operační přístup bude s pacientem prodiskutován. Konvertovaná laparoskopie je definována jako neplánované prodloužení chirurgického řezu.

Všichni pacienti ve skupině ERP budou během hospitalizace vyzváni, aby dodržovali perioperační protokol, a budou informováni o cílech, kterých má být dosaženo každý den pobytu v nemocnici, včetně propuštění domů.

Všechny prvky ERP zahrnuté v kolorektálním protokolu budou prospektivně zaznamenány a v případě úspěšného dosažení (tj. dodržování protokolu) budou prospektivně zkontrolovány podrobným programem péče (mapa denní péče) pro každý pooperační den (POD).

Skupina před ERP Všichni pacienti byli léčeni podle tradičních principů perioperační péče založených na: 1-2) předoperačním hladovění od půlnoci bez nápojů obsahujících sacharidy; 3) anestezie na bázi opioidů s nebo bez hrudního epidurálu; 4) kontrola pooperační bolesti intravenózními opioidy a/nebo hrudními epidurálními a/nebo nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID); 5-6) odstranění nazogastrické sondy (NGT) a orální podávání při obnově střevní aktivity; 7) odstranění břišního drénu při pohybu střev; 8) mobilizace dle pacientovy vůle; a 9) odstranění katétru močového měchýře při plné mobilizaci.

Předoperační poradenství zaměřené na trénink pacienta, stanovení denních cílů nebo předem definovaný den propuštění nebylo plánováno.

Lékařské záznamy budou přezkoumány, aby se vyhodnotilo dodržování kteréhokoli z prvků obsažených v protokolu ERP a aby se určilo, do jaké míry byla klinická praxe modifikována jeho implementací.

Plnění předem definovaných propouštěcích kritérií bude kontrolováno u obou studijních skupin a ambulantní návštěva byla naplánována na 15. a 30. den po operaci.

Ošetřovatelská zátěž bude hodnocena pomocí Project Recherche Nursing (PRN), standardizovaného a ověřeného bodového systému založeného na osmi skupinách činností (respirace, krmení a hydratace, eliminace, hygiena, mobilizace, komunikace, léčba, diagnostické postupy), který byl vyvinut. v Kanadě k měření úrovně potřebné ošetřovatelské péče pacientů. Hodnota PRN bude porovnána mezi skupinami během prvních několika dnů pobytu v nemocnici na základě mediánu LOS pacientů ERP, čím vyšší je bodová hodnota, tím větší je množství požadované přímé péče.

Abychom určili nákladovou efektivitu ERP oproti tradiční péči, budeme shromažďovat náklady na: 1) implementaci ERP; 2) předoperační fáze (tj. předoperační poradenství, brožurka); 3) přímé náklady na hospitalizace (tj. operační sál, léky, vyšetření, návštěvy, LOS); 4) opětovné hospitalizace.

K vyhodnocení spokojenosti pacientů budou všem pacientům skupiny ERP při propuštění z nemocnice poskytnuty konzultační dotazník o spokojenosti pacientů (PSCQ-7) a základní dotazník o spokojenosti pacientů (COPS).

Studie bude provedena v souladu s principy Helsinské deklarace se souhlasem rady lékařské etiky Fakultní nemocnice S. Anny. Od všech zařazených pacientů bude získán písemný informovaný souhlas.

Statistická analýza Data budou vyjádřena jako medián (InterQuartile Range 25-75) a průměr ± standardní odchylka podle distribuce hodnocené Shapiro-Wilkovým testem. Kategorická data budou prezentována jako číslo. Data budou podle potřeby analyzována pomocí Chí-kvadrát, t-student a Mann-Whitney. Kaplan-Meierova metoda byla použita pro analýzu doby chirurgického výkonu a nemocničního LOS. Log-Rank test byl použit k porovnání délky chirurgické operace, doby do funkčního zotavení a nemocničního LOS mezi skupinami. Budeme posuzovat asociaci různých výchozích charakteristik, intraoperační proměnné a typu perioperačního protokolu s prodlouženým nemocničním LOS v jednorozměrné Coxově regresní analýze, přičemž jako konečný bod zájmu bude přijat čas do propuštění pacientů z nemocnice. Po dobu analýzy událostí budou pacienti v době propuštění z nemocnice cenzurováni. Poté vypočítáme mnohorozměrné Coxovy regresní analýzy upravené pro potenciální zmatky, abychom vyhodnotili nezávislé prediktory prodloužené nemocniční LOS. Je třeba poznamenat, že poměry rizik (HRs) <1 budou odpovídat asociaci faktoru s prodlouženým LOS v nemocnici, zatímco HRs >1 odpovídají dřívějšímu propuštění. Významnost bude uvažována pro hodnoty p < 0,05. Statistická analýza bude provedena pomocí IBM Statistics for Windows (IBM Corp.).