Kolorektaalisen tehostetun toipumisohjelman täytäntöönpanon vaikutus kliinisiin tuloksiin ja laitoskustannuksiin

Johdanto Enhanced Recovery Program (ERP) on tieteelliseen näyttöön perustuva perioperatiivisen hoidon lähestymistapa, joka perustuu monialaiseen tiimityöskentelyyn ja multimodaaliseen metodologiaan ja jonka tavoitteena on vähentää aineenvaihduntaa leikkauksen aiheuttamaan stressiin ja elinten toimintahäiriöihin, mikä nopeuttaa leikkauksen jälkeistä toipumista. Tämän seurauksena sairaalahoidon kesto (LOS) lyhenisi merkittävästi leikkauksen jälkeen ilman, että sairastuvuus ja kuolleisuus 2–4 johtaisi mahdolliseen taloudelliseen hyötyyn.

Vaikka ajatus leikkauksen jälkeisestä toipumisen tehostamisesta tiettyjä polkuja käyttäen on nyt laajalti tunnustettu, ERP:iden leviäminen rajoittuu edelleen Luoteis-Eurooppaan, Yhdysvaltoihin ja Kanadaan ja hieman harvemmin Etelä-Euroopassa, jossa se vallitsee Espanjassa, Portugalissa ja Italiassa. .

ERP:n toteutus perustuu motivoituneen monitieteisen tiimin perustamiseen, johon kuuluvat kirurgit, anestesiologit ja sairaanhoitajat, jotka sopivat johtamisen päätepisteistä ja toimivat tiiviissä yhteistyössä perioperatiivisten vaiheiden ajan (poliklinikka, preoperatiivinen yksikkö, leikkaussali, leikkauksen jälkeinen toipuminen). huone, leikkausosasto). On osoitettu, että ERP-protokollan elementtien noudattaminen korreloi kliinisten tulosten kanssa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on kolmiosainen: 1) tutkia kolorektaalisen ERP-toteutuksen vaikutusta italialaisessa yliopistosairaalassa leikkauksen jälkeiseen toipumiseen, arvioida tehoa (toiminnallinen palautuminen, LOS), turvallisuutta (leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, 30 päivää). takaisinotto ja kuolleisuus), protokollan noudattaminen, hoitotyön työmäärä ja kustannustehokkuus; 2) arvioida pitkäkestoisen sairaalan LOS:n ennustavia tekijöitä kolorektaalisen resektion jälkeen; ja 3) mitata potilaiden tyytyväisyyttä ERP-ryhmässä.

Menetelmät Potentiaalista potilaiden sarjaa (N=100), joille tehdään elektiivinen paksusuolen resektio ja jotka suorittavat standardoidun ERP:n vuosina 2013-2015 (ERP-ryhmä) S. Annan yliopistollisessa sairaalassa Ferrarassa (Italia), verrataan retrospektiiviseen potilassarjaan ( N=100) leikattiin samassa akateemisessa sairaalassa vuosina 2009-2011 (Pre-ERP-ryhmä) ja ennen ERP-metodologian käyttöönottoa. Italian terveysministeriö rahoittaa tätä tutkimusta, joka alkaa tammikuussa 2013. Vuonna 2012 rakennettiin monitieteinen ERP-tiimi, valmisteltiin ERP-protokolla ja suunniteltiin informatiivisia kokouksia. Tutkimukseen otetaan mukaan kaikki peräkkäiset 18–79-vuotiaat potilaat, joille on suunniteltu elektiivinen kolorektaaliresektio. Molempien ryhmien poissulkemiskriteerit ovat: ikä > 80 vuotta, American Society of Anesthesia (ASA) -pistemäärä IV, tuumorisolmukemetastaasi (TNM) vaihe IV, tulehduksellinen suolistosairaus.

ERP-ryhmän potilaiden kotiuttamiselle otetut kriteerit ovat samat kuin pre-ERP-ryhmän potilailla, erityisesti: 1) rajoittamaton oraalinen ruokavalio, 2) täydellinen suoliston toiminnan palautuminen (ts. flatus ja ulosteen kulku), 3) dynaaminen kivunhallinta (Numerical Rate Scale ≤3) suun analgesialla, 4) itsenäinen kävely ja 5) ei merkkejä infektiosta.

Jotta voidaan arvioida kolorektaalisen ERP-toteutuksen vaikutusta leikkauksen jälkeiseen toipumiseen, sairaalan LOS, toiminnallisen toipumisen proksi, on otettu ensisijaiseksi tulokseksi. Toissijaisia ​​tuloksia ovat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, 30 päivän takaisinotto ja kuolleisuus, protokollan noudattaminen, hoitotyön kuormitus, kustannustehokkuus ja pitkittyneen sairaalan poissaoloon ennustavat tekijät.

Kaikki tutkimukseen tarvittavat tiedot kerätään ERP-ryhmän osalta ja takautuvasti Pre-ERP-ryhmän osalta.

ERP-ryhmä Kaikille potilaille tiedotetaan laajasti ERP:stä, mukaan lukien kotiutuskriteerit ja 4 päivän suunniteltu sairaalan LOS, perusteellisessa preoperatiivisessa neuvonnassa, ja monitieteisen tiimin erityisesti kehittämä ja validoima kuvitettu kirjanen selitetään ja annetaan potilaille. Vaikka laparoskopia on suositeltavampi, kirurgisesta lähestymistavasta keskustellaan potilaan kanssa. Muunnettu laparoskopia määritellään kirurgisen viillon suunnittelemattomaksi laajentamiseksi.

Kaikkia ERP-ryhmän potilaita rohkaistaan ​​sairaalahoidon aikana noudattamaan perioperatiivista protokollaa ja heille tiedotetaan saavutettavista tavoitteista jokaisena sairaalassaolopäivänä, mukaan lukien kotiutus.

Kaikki kolorektaaliseen protokollaan sisältyvät ERP-elementit tallennetaan ja tarkastetaan, jos ne saavutetaan onnistuneesti (eli protokollan noudattaminen) yksityiskohtaisella hoito-ohjelmalla (päivittäinen hoitokartta) jokaiselle postoperatiiviselle päivälle (POD).

Pre-ERP-ryhmä Kaikkia potilaita hoidettiin noudattaen perinteisiä perioperatiivisen hoidon periaatteita, jotka perustuivat: 1-2) leikkausta edeltävä paasto keskiyöstä lähtien ilman hiilihydraattipitoisia juomia; 3) opioidipohjainen anestesia rintakehän epiduraalilla tai ilman; 4) leikkauksen jälkeinen kivunhallinta suonensisäisillä opioideilla ja/tai rintakehän epiduraalisilla ja/tai ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID); 5-6) nasogastrisen letkun (NGT) poisto ja oraalinen ruokinta suoliston toiminnan palautuessa; 7) vatsan dreenin poisto suolen liikkeissä; 8) mobilisointi potilaan tahdosta; ja 9) virtsarakon katetrin poisto täydessä mobilisaatiossa.

Potilaan koulutukseen, päivittäisten tavoitteiden asettamiseen tai ennalta määrättyyn kotiutuspäivään keskittyvää preoperatiivista neuvontaa ei suunniteltu.

Lääketieteelliset tiedot tarkistetaan, jotta voidaan arvioida noudattaminen ERP-protokollan sisältämien elementtien kanssa ja määrittää, kuinka paljon kliininen käytäntö on muuttunut sen täytäntöönpanon myötä.

Ennalta määritettyjen kotiutuskriteerien täyttyminen tarkistetaan molemmissa tutkimusryhmissä ja avohoitoon varattiin 15 ja 30 päivää leikkauksen jälkeen.

Hoitotyön työmäärää arvioidaan Project Recherche Nursing (PRN) -projektin avulla, joka on standardoitu ja validoitu pistejärjestelmä, joka perustuu kahdeksaan toimintaryhmään (hengitys, ruokinta ja nesteytys, eliminaatio, hygienia, mobilisaatio, viestintä, hoidot, diagnostiset toimenpiteet). Kanadassa mittaamaan potilaiden tarvitseman hoitotyön tasoa. PRN-arvoa verrataan ryhmien välillä muutaman ensimmäisen sairaalapäivän aikana ERP-potilaiden mediaani LOS:n perusteella. Mitä korkeampi pistearvo, sitä enemmän tarvitaan suoraa hoitoa.

Määrittääksemme ERP:n kustannustehokkuuden verrattuna perinteiseen hoitoon keräämme kulut seuraavista: 1) ERP:n käyttöönotto; 2) Preoperatiivinen vaihe (ts. preoperatiivinen neuvonta, kirjanen); 3) sairaalahoitojen välittömät kustannukset (esim. leikkaussali, huumeet, kokeet, vierailut, LOS); 4) uudelleen sairaalahoidot.

Potilaiden tyytyväisyyden arvioimiseksi kaikille ERP-ryhmän potilaille lähetetään sairaalasta poistumisen yhteydessä potilastyytyväisyyskonsultaatiokysely (PSCQ-7) ja potilastyytyväisyyskysely (COPS).

Tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti S. Annan yliopistollisen sairaalan lääketieteellisen eettisen arviointilautakunnan hyväksynnällä. Kaikilta ilmoittautuneilta potilailta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus.

Tilastollinen analyysi Tiedot ilmaistaan ​​mediaanina (kvartiilien välinen vaihteluväli 25-75) ja keskiarvona ± keskihajonta Shapiro-Wilk-testillä arvioidun jakauman mukaisesti. Kategoriset tiedot esitetään numeroina. Tiedot analysoidaan käyttämällä Chi-neliö-, t-student- ja Mann-Whitney-testejä tarpeen mukaan. Kaplan-Meier-menetelmää on käytetty kirurgisen leikkauksen keston ja sairaalan menetyksen analysointiin. Log-Rank-testillä on verrattu kirurgisen leikkauksen kestoa, toiminnalliseen palautumiseen kuluvaa aikaa ja sairaalan LOS:ää ryhmien välillä. Arvioimme eri lähtötilanteen ominaisuuksien, intraoperatiivisen muuttujan ja perioperatiivisen protokollan tyypin yhteyttä pitkittyneen sairaalan LOS:n kanssa yksimuuttujaisessa Cox-regressioanalyysissä, jossa otetaan huomioon potilaiden sairaalasta poistumiseen kuluva aika kiinnostavana päätepisteenä. Tapahtuma-analyysien ajaksi potilaat sensuroidaan sairaalasta kotiutumisen yhteydessä. Laskemme sitten monimuuttujaiset Cox-regressioanalyysit, jotka on mukautettu mahdollisiin sekaannuksiin, jotta voidaan arvioida riippumattomia ennustajia pitkittyneen sairaalan LOS:n osalta. On huomattava, että vaarasuhteet (HRs) <1 vastaavat tekijän yhteyttä pitkittyneeseen sairaalahoitoon, kun taas HR:t >1 vastaavat aikaisempaa kotiutumista. Merkitys otetaan huomioon arvoilla p <0,05. Tilastollinen analyysi suoritetaan IBM Statistics for Windowsilla (IBM Corp.).