Impacto de la implementación de un programa de recuperación colorrectal mejorada en los resultados clínicos y los costos institucionales

Introducción El Programa de Recuperación Mejorada (ERP) es un enfoque de cuidado perioperatorio basado en la evidencia científica basado en el trabajo en equipo multidisciplinario y la metodología multimodal, con el objetivo de reducir la respuesta metabólica al estrés quirúrgico y la disfunción orgánica inducida por la cirugía, acelerando así la recuperación postoperatoria. En consecuencia, la duración de la estancia hospitalaria (LOS) después de la cirugía se reduciría significativamente, sin aumentar las tasas de morbilidad y mortalidad 2-4, lo que resultaría en un beneficio económico potencial.

Aunque el concepto de mejorar la recuperación después de la cirugía implementando vías específicas ahora es ampliamente reconocido, la difusión de los ERP todavía se limita al noroeste de Europa, EE. UU. y Canadá, y es un poco menos común en el sur de Europa, donde prevalece en España, Portugal e Italia. .

La implementación de un ERP se basa en el establecimiento de un equipo multidisciplinario motivado que incluya cirujanos, anestesiólogos y enfermeras que acuerden los puntos finales del manejo y actúen en estrecha coordinación a lo largo de las fases perioperatorias (clínica de pacientes ambulatorios, unidad preoperatoria, quirófano, recuperación postoperatoria). habitación, sala de operaciones). Se ha demostrado que el cumplimiento de los elementos del protocolo ERP se correlaciona con los resultados clínicos.

El objetivo de este estudio es triple: 1) investigar el impacto de la implementación de ERP colorrectal en un hospital universitario italiano, en la recuperación postoperatoria, evaluando la eficacia (recuperación funcional, LOS), la seguridad (complicaciones postoperatorias, 30 días). reingreso y mortalidad), la adherencia al protocolo, la carga de trabajo de enfermería y la relación costo-efectividad; 2) evaluar los factores predictivos de LOS hospitalarios prolongados después de la resección colorrectal; y 3) medir la satisfacción de los pacientes en el grupo ERP.

Métodos Se comparará una serie prospectiva de pacientes (N=100) sometidos a resección colorrectal electiva y que completaron un ERP estandarizado en 2013-2015 (grupo ERP) en el Hospital Universitario S. Anna de Ferrara (Italia) con una serie retrospectiva de pacientes ( N=100) operados en el mismo hospital académico en 2009-2011 (grupo Pre-ERP), y antes de la introducción de la metodología ERP. El Ministerio de Salud italiano financiará este estudio, que comenzará en enero de 2013. En 2012 se conformó el equipo multidisciplinario del ERP, se elaboró ​​el protocolo del ERP y se programaron reuniones informativas. Todos los pacientes consecutivos entre las edades de 18 y 79 años de edad y programados para una resección colorrectal electiva se inscribirán en el estudio. Los criterios de exclusión para ambos grupos son: edad >80 años, American Society of Anesthesia (ASA) score IV, Tumor Node Metástasis (TNM) estadio IV, enfermedad inflamatoria intestinal.

Los criterios adoptados para el alta de los pacientes del grupo ERP son los mismos que se aplican a los pacientes del grupo Pre-ERP, específicamente: 1) dieta oral sin restricciones, 2) recuperación completa de la función intestinal (es decir, paso de flatos y heces), 3) control dinámico del dolor (escala de frecuencia numérica ≤3) mediante analgesia oral, 4) marcha independiente y 5) ausencia de signos de infección.

Para evaluar el impacto en la recuperación postoperatoria de la implementación del ERP colorrectal, se adopta como resultado primario el LOS del hospital, un proxy de la recuperación funcional. Los resultados secundarios son las complicaciones posoperatorias, el reingreso a los 30 días y la mortalidad, la adherencia al protocolo, la carga de trabajo de enfermería, la relación costo-efectividad y los factores predictivos de una estancia prolongada en el hospital.

Todos los datos para el estudio se recopilarán prospectivamente para el grupo ERP y retrospectivamente para el grupo Pre-ERP.

Grupo ERP Se informará ampliamente a todos los pacientes sobre el ERP, incluidos los criterios de alta y la estancia hospitalaria planificada de 4 días, mediante asesoramiento preoperatorio exhaustivo y se explicará y entregará a los pacientes un folleto ilustrado específicamente desarrollado y validado por el equipo multidisciplinario. Aunque se preferirá la laparoscopia, el abordaje quirúrgico se discutirá con el paciente. Una laparoscopia convertida se define como la extensión no planificada de la incisión quirúrgica.

A todos los pacientes del grupo ERP se les animará durante la hospitalización a seguir el protocolo perioperatorio, y se les informará sobre los objetivos a conseguir en cada día de estancia hospitalaria, incluido el alta domiciliaria.

Todos los elementos del ERP incluidos en el protocolo colorrectal se registrarán prospectivamente y se verificarán si se lograron con éxito (es decir, el cumplimiento del protocolo) mediante un programa de atención detallado (mapa de atención diaria) para cada día posoperatorio (POD).

Grupo pre-ERP Todos los pacientes fueron tratados siguiendo los principios tradicionales de cuidado perioperatorio basados ​​en: 1-2) ayuno preoperatorio desde la medianoche sin bebidas ricas en carbohidratos; 3) anestesia basada en opioides con o sin epidural torácica; 4) control del dolor posoperatorio con opiáceos intravenosos y/o epidurales torácicos y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE); 5-6) extracción de la sonda nasogástrica (SNG) y alimentación oral en el restablecimiento de la actividad intestinal; 7) extracción de drenaje abdominal al defecar; 8) movilización a voluntad del paciente; y 9) retiro del catéter vesical en movilización completa.

No se planificó el asesoramiento preoperatorio centrado en el entrenamiento del paciente, la asignación de objetivos diarios o el día de alta predefinido.

Se revisarán las historias clínicas para evaluar la adherencia a alguno de los elementos comprendidos en el protocolo ERP y determinar cuánto ha modificado la práctica clínica con su implementación.

Se comprobará el cumplimiento de los criterios de alta predefinidos en ambos grupos de estudio, y se programará cita ambulatoria a los 15 y 30 días de la intervención.

La carga de trabajo de enfermería será evaluada utilizando el Proyecto Recherche Enfermería (PRN), un sistema de puntos estandarizado y validado basado en ocho grupos de actividades (respiración, alimentación e hidratación, eliminación, higiene, movilización, comunicación, tratamientos, procedimientos de diagnóstico) que fue desarrollado en Canadá para medir el nivel de cuidado de enfermería requerido por los pacientes. El valor de PRN se comparará entre los grupos durante los primeros días de estadía en el hospital en función de la mediana de LOS de los pacientes de ERP; cuanto mayor sea el valor de puntos, mayor será la cantidad de atención directa requerida.

Para determinar la eficacia en función de los costos del ERP frente a la atención tradicional, recopilaremos los costos sobre: ​​1) implementación del ERP; 2) fase preoperatoria (es decir, asesoramiento preoperatorio, folleto); 3) costo directo de las hospitalizaciones (es decir, quirófano, medicamentos, exámenes, visitas, LOS); 4) rehospitalizaciones.

Para evaluar la satisfacción de los pacientes, se administrará el Cuestionario de Consulta de Satisfacción del Paciente (PSCQ-7) y el Cuestionario Básico de Satisfacción del Paciente (COPS) a todos los pacientes del grupo ERP al alta hospitalaria.

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki, con la aprobación de la junta de revisión de ética médica del Hospital Universitario S. Anna. Se obtendrá un consentimiento informado por escrito de todos los pacientes inscritos.

Análisis estadístico Los datos se expresarán como mediana (rango intercuartílico 25-75) y media±desviación estándar según la distribución evaluada por la prueba de Shapiro-Wilk. Los datos categóricos se presentarán como número. Los datos se analizarán utilizando las pruebas Chi-cuadrado, t-student y Mann-Whitney, según corresponda. El método de Kaplan-Meier se ha utilizado para el análisis de la duración de la operación quirúrgica y la LOS del hospital. Se ha empleado la prueba Log-Rank para comparar la duración de la operación quirúrgica, el tiempo hasta la recuperación funcional y la LOS del hospital entre grupos. Evaluaremos la asociación de diferentes características basales, variable intraoperatoria y tipo de protocolo perioperatorio con LOS hospitalarios prolongados en el análisis de regresión de Cox univariante, adoptando como punto final de interés el tiempo hasta el alta hospitalaria de los pacientes. Para los análisis de tiempo hasta el evento, los pacientes serán censurados en el momento del alta hospitalaria. Luego calcularemos los análisis de regresión de Cox multivariados ajustados por posibles factores de confusión para evaluar los predictores independientes de LOS hospitalarios prolongados. Cabe destacar que los cocientes de riesgos instantáneos (HR) <1 corresponderán a una asociación del factor con LOS hospitalarios prolongados, mientras que los HR> 1 corresponden a un alta más temprana. Se considerará significancia para valores de p < 0,05. El análisis estadístico se realizará con IBM Statistics for Windows (IBM Corp.).