Impact de la mise en œuvre d'un programme de récupération colorectale améliorée sur les résultats cliniques et les coûts institutionnels

Introduction Le Programme de Récupération Améliorée (ERP) est une approche de soins périopératoires fondée sur des preuves scientifiques basée sur un travail d'équipe multidisciplinaire et une méthodologie multimodale, dans le but de réduire la réponse métabolique au stress chirurgical et au dysfonctionnement des organes induits par la chirurgie, accélérant ainsi la récupération postopératoire. Par conséquent, la durée de séjour à l'hôpital (DMS) après la chirurgie serait considérablement réduite, sans augmentation des taux de morbidité et de mortalité 2-4 entraînant un avantage économique potentiel.

Bien que le concept d'amélioration de la récupération après chirurgie mettant en œuvre des voies spécifiques soit désormais largement reconnu, la diffusion des ERP est encore limitée à l'Europe du Nord-Ouest, aux États-Unis et au Canada, et légèrement moins fréquente en Europe du Sud, où elle prévaut en Espagne, au Portugal et en Italie. .

La mise en place d'un ERP repose sur la mise en place d'une équipe pluridisciplinaire motivée comprenant chirurgiens, anesthésistes et infirmiers qui s'accordent sur les finalités de la prise en charge et agissent en étroite coordination tout au long des phases périopératoires (ambulatoire, bloc préopératoire, bloc opératoire, réveil postopératoire). chambre, bloc opératoire). Il a été démontré que la conformité aux éléments du protocole ERP est en corrélation avec les résultats cliniques.

L'objectif de cette étude est triple : 1) étudier l'impact de la mise en place d'un ERP colorectal dans un hôpital universitaire italien, sur la récupération postopératoire, en évaluant l'efficacité (récupération fonctionnelle, LOS), la sécurité (complications postopératoires, 30 jours réadmission et mortalité), le respect du protocole, la charge de travail infirmier et le rapport coût-efficacité ; 2) évaluer les facteurs prédictifs de séjour hospitalier prolongé après résection colorectale ; et 3) mesurer la satisfaction des patients dans le groupe ERP.

Méthodes Une série prospective de patients (N = 100) subissant une résection colorectale élective et complétant un ERP standardisé en 2013-2015 (groupe ERP) à l'hôpital universitaire S. Anna de Ferrara (Italie) sera comparée à une série rétrospective de patients ( N = 100) opérés dans le même hôpital universitaire en 2009-2011 (groupe pré-ERP), et avant l'introduction de la méthodologie ERP. Le ministère italien de la Santé financera cette étude, qui débutera en janvier 2013. En 2012, l'équipe multidisciplinaire ERP a été constituée, le protocole ERP a été préparé et des réunions d'information ont été programmées. Tous les patients consécutifs âgés de 18 à 79 ans et devant subir une résection colorectale élective seront inscrits à l'étude. Les critères d'exclusion pour les deux groupes sont : âge > 80 ans, score IV de l'American Society of Anesthesia (ASA), stade IV de la métastase des ganglions tumoraux (TNM), maladie intestinale inflammatoire.

Les critères adoptés pour la sortie des patients du groupe ERP sont les mêmes que ceux appliqués aux patients du groupe Pré-ERP, à savoir : 1) alimentation orale sans restriction, 2) récupération complète de la fonction intestinale (c.-à-d. passage des flatulences et des selles), 3) contrôle dynamique de la douleur (Numerical Rate Scale ≤3) par analgésie orale, 4) marche autonome et 5) aucun signe d'infection.

Afin d'évaluer l'impact sur la récupération postopératoire de la mise en œuvre de l'ERP colorectal, la durée de séjour hospitalière, un proxy de la récupération fonctionnelle, est adoptée comme résultat principal. Les critères de jugement secondaires sont les complications postopératoires, la réadmission et la mortalité à 30 jours, l'adhésion au protocole, la charge de travail infirmier, le rapport coût-efficacité et les facteurs prédictifs d'une durée de séjour prolongée à l'hôpital.

Toutes les données de l'étude seront recueillies de manière prospective pour le groupe ERP et rétrospectivement pour le groupe Pré-ERP.

Groupe ERP Tous les patients seront largement informés sur l'ERP, y compris les critères de sortie et la durée de séjour hospitalière prévue de 4 jours, par des conseils préopératoires approfondis et un livret illustré spécifiquement développé et validé par l'équipe multidisciplinaire sera expliqué et remis aux patients. Bien que la laparoscopie soit préférée, l'approche chirurgicale sera discutée avec le patient. Une laparoscopie convertie est définie comme une extension non planifiée de l'incision chirurgicale.

Tous les patients du groupe ERP seront encouragés pendant l'hospitalisation à suivre le protocole périopératoire, et ils seront informés des objectifs à atteindre à chaque jour d'hospitalisation, y compris le retour à domicile.

Tous les éléments ERP inclus dans le protocole colorectal seront enregistrés de manière prospective et vérifiés s'ils sont atteints avec succès (c'est-à-dire la conformité au protocole) par un programme de soins détaillé (carte des soins quotidiens) pour chaque jour postopératoire (POD).

Groupe pré-ERP Tous les patients ont été traités selon les principes traditionnels de soins périopératoires basés sur : 1-2) le jeûne préopératoire depuis minuit sans boissons chargées en glucides ; 3) anesthésie à base d'opioïdes avec ou sans péridurale thoracique ; 4) contrôle de la douleur postopératoire avec des opioïdes intraveineux et/ou une péridurale thoracique et/ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; 5-6) retrait de la sonde nasogastrique (NGT) et alimentation orale lors de la restauration de l'activité intestinale ; 7) retrait du drain abdominal lors des selles ; 8) mobilisation au gré du patient ; et 9) retrait du cathéter vésical à pleine mobilisation.

Les conseils préopératoires axés sur la formation du patient, l'attribution d'objectifs quotidiens ou le jour de sortie prédéfini n'étaient pas prévus.

Les dossiers médicaux seront examinés pour évaluer le respect de l'un des éléments compris dans le protocole ERP et pour déterminer dans quelle mesure la pratique clinique a été modifiée par sa mise en œuvre.

Le respect des critères de sortie prédéfinis sera vérifié dans les deux groupes d'étude, et un rendez-vous ambulatoire a été programmé à 15 et 30 jours après l'opération.

La charge de travail des infirmières sera évaluée à l'aide du Projet Recherche Infirmière (PRN), un système de points normalisé et validé basé sur huit groupes d'activités (respiration, alimentation et hydratation, élimination, hygiène, mobilisation, communication, traitements, procédures de diagnostic) qui a été développé au Canada pour mesurer le niveau de soins infirmiers requis par les patients. La valeur PRN sera comparée entre les groupes pour les premiers jours du séjour à l'hôpital en fonction de la durée de séjour médiane des patients ERP, plus la valeur en points est élevée, plus la quantité de soins directs requise est importante.

Pour déterminer le rapport coût-efficacité de l'ERP par rapport aux soins traditionnels, nous collecterons les coûts sur : 1) la mise en œuvre de l'ERP ; 2) phase préopératoire (c'est-à-dire consultation préopératoire, livret); 3) coût direct des hospitalisations (c.-à-d. bloc opératoire, médicaments, examens, visites, LOS) ; 4) les réhospitalisations.

Pour évaluer la satisfaction des patients, le questionnaire de consultation sur la satisfaction des patients (PSCQ-7) et le questionnaire principal de satisfaction des patients (COPS) seront administrés à tous les patients du groupe ERP à la sortie de l'hôpital.

L'étude sera menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki, avec l'approbation du comité d'éthique médicale de l'hôpital universitaire S. Anna. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients inscrits.

Analyse statistique Les données seront exprimées sous forme de médiane (InterQuartile Range 25-75) et de moyenne ± écart type selon la distribution évaluée par le test de Shapiro-Wilk. Les données catégorielles seront présentées sous forme de nombre. Les données seront analysées à l'aide des tests Chi-carré, t-student et Mann-Whitney, le cas échéant. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour l'analyse de la durée de l'intervention chirurgicale et de la DS hospitalière. Le test Log-Rank a été utilisé pour comparer la durée de l'intervention chirurgicale, le temps de récupération fonctionnelle et la durée de séjour hospitalière entre les groupes. Nous évaluerons l'association de différentes caractéristiques de base, variables peropératoires et type de protocole périopératoire avec une durée de séjour hospitalière prolongée dans l'analyse de régression univariée de Cox en adoptant le délai de sortie de l'hôpital des patients comme critère d'intérêt. Pour les analyses de délai avant événement, les patients seront censurés au moment de leur sortie de l'hôpital. Nous calculerons ensuite des analyses de régression multivariées de Cox ajustées pour les facteurs de confusion potentiels afin d'évaluer les prédicteurs indépendants de la durée prolongée de séjour à l'hôpital. Il convient de noter que les rapports de risque (HR) <1 correspondront à une association du facteur avec une durée de séjour prolongée à l'hôpital, tandis que les HR> 1 correspondent à une sortie plus précoce. La signification sera considérée pour les valeurs de p <0,05. L'analyse statistique sera effectuée avec IBM Statistics pour Windows (IBM Corp.).